• Terapia della sclerosi multipla

Uso precoce di terapie altamente efficaci

Negli ultimi anni, il numero di terapie modificanti la malattia per il trattamento della sclerosi multipla è aumentato notevolmente. Sempre più dati supportano l’uso precoce di terapie altamente efficaci (TOS), che possono modificare in modo significativo il decorso della malattia e ritardarne la progressione.


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Come malattia cronica autoimmune, la sclerosi multipla (SM) è caratterizzata da reazioni infiammatorie nel sistema nervoso centrale (SNC). La SM colpisce circa 2,8 milioni di persone in tutto il mondo (al 2020).1 ed è la malattia neurodegenerativa più comune del SNC nei giovani adulti.2  Nel tempo, le lesioni e il danno neuro-assonale si accumulano, si manifestano deficit clinici e cognitivi irreversibili e si verifica una progressione della disabilità.
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 La SM raramente segue un decorso benigno

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I dati di un registro nordamericano di 25.728 pazienti con SM hanno mostrato che la maggioranza dei pazienti presenta già un certo grado di sintomi vari all’esordio della malattia.

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Tra questi, l’85% dei pazienti era affetto da disturbi sensoriali e l’81% da affaticamento.
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Nel corso della malattia, i sintomi di solito peggiorano e la gravità della menomazione aumenta.3

Gli autori di uno studio di coorte del Galles hanno persino scoperto, sulla base di un campione rappresentativo di 60 pazienti non trattati, che solo il 15% (9/60) aveva una SM benigna.4 Questo è stato definito come: Punteggio EDSS < 3, nessun affaticamento significativo, sbalzi d’umore o deterioramento cognitivo, e nessuno stato occupazionale interrotto. Tuttavia, la percentuale di pazienti che consideravano la loro SM benigna era più di tre volte superiore (69%).4 Questo dimostra chiaramente che la progressione della malattia è minore di quella ipotizzata e segue un decorso lieve.

L’attuale capacità di prevedere il decorso della malattia al basale è molto limitata e difficile.5 Gli studi di follow-up a lungo termine hanno dimostrato i rischi di un possibile sotto-trattamento e che l’entità del danno cerebrale causato dalla SM è spesso sottovalutata.

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Una valutazione potenzialmente più sensibile e completa dei processi infiammatori e neurodegenerativi può essere consentita utilizzando un endpoint composito, ad esempio NEDA-3 (nessuna evidenza di attività della malattia).
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I dati sono ancora troppo pochi per stabilire il NEDA come endpoint standard. Tuttavia, le prove iniziali mostrano che lo stato NEDA-3 dopo due anni può essere un predittore di assenza di progressione della malattia a lungo termine.7

 Ampio spettro di opzioni terapeutiche

Negli ultimi anni, lo spettro delle terapie modificanti la malattia (DMT) si è continuamente ampliato. Le opzioni terapeutiche differiscono per approccio, modalità di somministrazione, frequenza d’uso, efficacia e sicurezza. In base alla situazione individuale del paziente, si può trovare una terapia adatta. Tuttavia, finora non c’è consenso sulle linee guida internazionali per l’uso ottimale.
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Soprattutto in passato, veniva spesso utilizzato il principio della terapia di escalation (ESC). In questo caso, i pazienti con un decorso benigno della malattia vengono avviati a una terapia moderatamente efficace e passano a una terapia altamente efficace (HET) solo quando i sintomi della malattia non possono più essere adeguatamente controllati.5 Nella maggior parte dei casi, ci si aspettava che questo proteggesse i pazienti da effetti collaterali inattesi nelle prime fasi della terapia.
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Tuttavia, la CSE comporta il rischio che, nonostante i molti anni di trattamento, la malattia possa essere a volte controllata in modo insufficiente a causa del sottotrattamento, e quindi si possa verificare un peggioramento dei parametri clinici e di imaging, nonché una progressione significativa della malattia.5,11-13

 Vantaggi di un inizio precoce della terapia altamente efficace (TOS)

Le scoperte degli ultimi anni rendono evidenti i vantaggi di un uso precoce della TOS: il decorso della malattia può essere modificato in modo significativo e la progressione irreversibile può essere ritardata.14,15 Sembra che ci sia una finestra di opportunità terapeutica per questo intervento precoce: Durante questo periodo, la biologia della malattia può essere modificata in modo tale che il decorso a lungo termine sia più favorevole con la TOS rispetto all’ESC.14

Un’analisi di 592 pazienti ha ottenuto risultati migliori nell’arco di cinque anni in termini di tasso di ricaduta annuale e di punteggio EDSS con la TOS rispetto alla CSE.14 Gli anticorpi monoclonali sono stati considerati come TOS – tutti gli altri DMT sono stati considerati moderatamente efficaci. Anche il tempo mediano all’accumulo sostenuto di disabilità (SAD) è stato due volte più lungo nel gruppo che ha ricevuto la TOS precoce rispetto al gruppo ESC (6,0 anni contro 3,14 anni; p = 0,05).14

Anche la tempistica della TOS si è dimostrata particolarmente critica in un’analisi retrospettiva di 544 pazienti, che ha confrontato la TOS precoce entro i primi due anni dall’insorgenza della malattia con la TOS successiva, da quattro a sei anni dopo l’insorgenza della malattia: Il rischio di progressione della disabilità confermata è stato significativamente ridotto del 66% (p < 0.0001;
Figura 1
).
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Figura 1:
Riduzione significativa del rischio di progressione della disabilità confermata nei pazienti che hanno ricevuto una terapia ad alta efficacia (TOS) entro i primi due anni di malattia, rispetto ai pazienti del gruppo ritardatario che non hanno ricevuto la TOS fino a 4-6 anni dopo l’esordio della malattia (misurata dall’inizio del primo ciclo di terapia). Adattato da He A, et al. 2020.15

Una meta-analisi di 38 studi clinici che hanno coinvolto più di 28.000 pazienti con SM ha anche dimostrato che la TOS è benefica solo per il paziente medio nella fase iniziale della malattia. Nelle pazienti di età inferiore ai 40,5 anni con la TOS, sono stati ottenuti risultati migliori in termini di riduzione della disabilità rispetto ai farmaci meno efficaci.16 L’impatto positivo sulla progressione della malattia evidenzia l’importanza di nuovi farmaci altamente efficaci nella terapia di prima linea.

Classificazione degli HET 

Una recente analisi di rete ha ricavato l’efficacia dei diversi DMT includendo prove dirette e indirette.17 Utilizzando il tasso di spinta annuale, sono state ricavate in questo modo le probabilità per le classi di efficacia dei DMT ed è stata fatta una classificazione in altamente, moderatamente e modestamente efficaci (
Figura 2
). Alemtuzumab e ofatumumab sono stati classificati come le terapie più efficaci con probabilità del 100 % e del 99,9 %, rispettivamente.
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Figura 2:
Classificazione delle terapie modificanti la malattia (DMT) in base alla loro probabilità di classe di efficacia derivata dal tasso di ricaduta annuale. Adattato da Samjoo IA, et al. 2021.17

Equilibrio tra efficacia e sicurezza

Nella pratica quotidiana, è necessario trovare un equilibrio tra efficacia e sicurezza. Oggi esistono terapie che facilitano questo compito: Ofatumumab, ad esempio, è una terapia altamente efficace che offre un profilo di sicurezza e tollerabilità favorevole, paragonabile a teriflunomide.17 offre un profilo di sicurezza e tollerabilità favorevole, paragonabile a quello di teriflunomide.
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I dati di sicurezza a lungo termine pubblicati su 3,5 anni di ofatumumab confermano il profilo di sicurezza.19 Soprattutto i pazienti più giovani con uno stile di vita attivo, per i quali la famiglia e il lavoro dovrebbero essere il meno possibile influenzati dalla malattia, potrebbero beneficiare di una terapia altamente efficace, ben tollerata e flessibile.5,11,16 La terapia con ofatumumab è facile da iniziare e flessibile da gestire.20 Dopo un periodo di dosaggio iniziale, ofatumumab viene somministrato per autosomministrazione una volta al mese a casa senza premedicazione.20 Questa flessibilità si adatta bene allo stile di vita dei pazienti giovani e attivi.

Messaggi chiave

  • Solo raramente la sclerosi multipla ha un decorso benigno.3,4 
  • Tuttavia, la previsione del decorso della malattia all’esordio è molto limitata e difficile.5 
  • Per il trattamento della SM è disponibile un’ampia gamma di terapie modificanti la malattia. 
  • Sempre più dati supportano l’uso precoce di terapie altamente efficaci che possono influenzare positivamente il decorso della malattia e ritardare la progressione irreversibile.
    14-16 
  • Oggi, terapie altamente efficaci come ofatumumab combinano efficacia e sicurezza, e sono anche facili da iniziare e flessibili da gestire.
    17-20

Riferimenti: 

  1. Atlante della SM 3ª edizione. https://www.atlasofms.org/map/global/epidemiology/number-of-people-with-ms, ultimo accesso: 13.12.2021.
  2. Filippi M, et al. Sclerosi multipla. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):43.
  3. Kister I, et al. Storia naturale dei sintomi della sclerosi multipla. Int J MS Care. 2013;15(3):146-158.
  4. Tallantyre EC, et al. Quanto è comune la SM veramente benigna nella popolazione del Regno Unito? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(5):522-528.
  5. Stankiewicz JM, e Weiner HL,. Un argomento a favore di un ampio uso di trattamenti ad alta efficacia nella sclerosi multipla precoce. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019;7(1):e636.
  6. Parks N e altri. Obiettivo del trattamento NEDA? Nessuna attività di malattia evidente come risultato perseguibile nella pratica. J Neurol Sci. 2017;383:31-34.
  7. Rotstein DL e altri. Valutazione della mancata evidenza di attività di malattia in una coorte longitudinale di 7 anni di sclerosi multipla. JAMA Neurol 2015;72(2):152-8.
  8. Rae-Grant A, et al. Riassunto della revisione sistematica completa: terapie modificanti la malattia per gli adulti con sclerosi multipla. Neurologia. 2018;90:789-800.
  9. Montalban X, et al. Linea guida ECTRIMS/EAN sul trattamento farmacologico delle persone con sclerosi multipla. Mult Scler. 2018;24:96-120.
  10. Rae-Grant A, et al. Sintesi delle raccomandazioni della linea guida pratica: Terapie modificanti la malattia per gli adulti con sclerosi multipla. Rapporto del Sottocomitato Sviluppo, Diffusione e Implementazione delle Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia. Neurologia. 2018;90(17):777-88.
  11. Giovannoni G, et al. Salute del cervello: il tempo conta nella sclerosi multipla. Mult Scler Relat Disord. 2016;9 Suppl 1:S5-S48.
  12. La Coalizione per la Sclerosi Multipla. L’uso di terapie modificanti la malattia nella sclerosi multipla: principi ed evidenze attuali. http://ms-coalition.org/wp-content/uploads/2019/06/MSC_DMTPaper_062019.pdf. Pubblicato per la prima volta nel luglio 2014, aggiornato a giugno 2019, ultimo accesso 13.12.2021.
  13. Ford C, et al. Terapia immunomodulante continua a lungo termine nella sclerosi multipla recidivante: risultati dell’analisi a 15 anni dello studio prospettico open-label statunitense sul glatiramer acetato. Mult Scler. 2010;16(3):342-50.
  14. Harding K, et al. Esiti clinici dell’escalation rispetto alla terapia intensiva precoce modificante la malattia nei pazienti con sclerosi multipla. JAMA Neurol. 2019;76(5):536-41.
  15. He A, et al. Tempistica della terapia ad alta efficacia per la sclerosi multipla: uno studio di coorte osservazionale retrospettivo. Lancet Neurol. 2020;19(4):307-16.
  16. Weideman AM, et al. Meta-analisi dell’efficacia dipendente dall’età dei trattamenti per la sclerosi multipla. Front Neurol. 2017;8:577.
  17. Samjoo IA, et al. Classificazione dell’efficacia delle terapie moderne nella sclerosi multipla. J Comp Eff Res. 2021;10(6):495-507.
  18. Hauser SL e altri. Ofatumumab contro Teriflunomide nella sclerosi multipla. N Engl J Med. 2020; 383(6):546-557.
  19. Hauser SL, et al. Esperienza di sicurezza con l’esposizione continua a ofatumumab nei pazienti con forme recidivanti di sclerosi multipla fino a 3,5 anni. Mult Scler. 2022; 13524585221079731. doi: 10.1177/13524585221079731.
  20. Informazioni sul prodotto KESIMPTA®, www.swissmedicinfo.ch; gennaio 2021.

Novartis fornirà i riferimenti elencati su richiesta.



KESIMPTA


®

soluzione iniettabile in una penna pronta all’uso ▼.
Questo medicinale è soggetto a un monitoraggio supplementare. Per maggiori informazioni, vedere il riassunto delle caratteristiche del prodotto/informazioni per il paziente di Kesimpta sul sito www.swissmedicinfo.ch.

Z:

1 penna preriempita contiene 20 mg di ofatumumab in 0,4 ml di soluzione per iniezione sottocutanea (50 mg/ml). I: Kesimpta è indicato per il trattamento di pazienti adulti con forme recidivanti attive di sclerosi multipla (SM).
D:
20 mg come iniezione sottocutanea: Somministrazione iniziale nelle settimane 0, 1 e 2, seguita da successive somministrazioni mensili, a partire dalla settimana 4.
AI:
Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione della composizione, pazienti gravemente immunocompromessi, presenza di infezioni attive, tumori maligni attivi noti, inizio della terapia durante la gravidanza.

VM:

Avvertenze e precauzioni relative a reazioni correlate alle iniezioni, infezioni, leucoencefalopatia multifocale progressiva, riattivazione del virus dell’epatite B, trattamento di pazienti altamente immunocompromessi, trattamento con immunosoppressori prima, durante o dopo il trattamento con ofatumumab, vaccinazioni, tumori maligni. IA: La deplezione delle cellule B può ridurre la risposta immunitaria alla vaccinazione. Si devono considerare i possibili effetti immunosoppressivi additivi quando si passa da altre terapie immunosoppressive o immunomodulanti a Kesimpta. UW: Molto comuni: infezione del tratto respiratorio superiore, infezione del tratto urinario, cefalea, reazioni al sito di iniezione (locali), reazioni correlate all’iniezione (sistemiche). Comune: herpes orale, diminuzione dei livelli sierici di immunoglobuline M (IgM). P: 1 penna da 0,4 ml pronta all’uso. Categoria Levy: [B]. Per maggiori informazioni, visiti il sito www.swissmedicinfo.ch. Stato delle informazioni: gennaio 2021 V01. Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; indirizzo: Suurstoffi 14, 6343 Rotkreuz, Tel. 041 763 71 11

Questo articolo è stato prodotto da Novartis Pharma Schweiz AG, Suurstoffi 14, 6343 Rotkreuz,Svizzera .

NO57236/05.2022

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