Al Congresso Swiss Family Docs, il Prof. Dr med. Rainer Weber, Direttore della Clinica di Malattie Infettive e Igiene Ospedaliera di Zurigo, ha fornito informazioni su temi infettivologici in un seminario molto seguito. Ha trasmesso il suo credo in modo molto convincente: a causa della crescente resistenza, gli antibiotici devono essere prescritti con sensibilità e cautela negli studi medici di base, in modo che gli antibiotici efficaci siano ancora disponibili in futuro.
(ee) Nelle discussioni sullo sviluppo della resistenza agli antibiotici, l’attenzione si concentra quasi sempre sugli ospedali e sulle unità di terapia intensiva, perché è lì che finiscono i pazienti infettati da germi multiresistenti. “Eppure, il 50% di tutti gli antibiotici prescritti in tutto il mondo non sono utilizzati nell’uomo, ma nella medicina veterinaria”, ha sottolineato il Prof. Weber. “E il 75% di tutti gli antibiotici nella medicina umana sono utilizzati in ambito ambulatoriale, non negli ospedali”. Il fatto che gli animali allevati per produrre cibo ricevano così tanti antibiotici ha un impatto molto diretto sull’uomo, perché la resistenza viene trasferita dagli animali all’uomo attraverso la manipolazione degli animali e il consumo di prodotti animali.
Nei diversi continenti sono presenti resistenze diverse, ma i viaggi le diffondono rapidamente. Negli ultimi anni, non sono arrivate sul mercato classi di antibiotici fondamentalmente nuove, e probabilmente non ci saranno novità in questo settore nemmeno nei prossimi anni. Questo è un motivo in più per prendersi cura degli antibiotici attualmente ancora disponibili e per prevenire il più possibile la diffusione della resistenza.
Helicobacter pylori
La maggior parte delle persone infettate dall’Helicobacter pylori (HP) non sviluppa nessuna delle possibili malattie secondarie (ulcere, linfoma MALT, carcinoma gastrico). Le ulcere si verificano in circa 10% delle persone infette. La terapia di eradicazione dell’HP non ha solo vantaggi: Non è raro che di conseguenza si sviluppi una resistenza agli antibiotici, che nel migliore dei casi si manifesta solo in una malattia infettiva successiva (“danno collaterale”). Inoltre, è dimostrato che malattie come l’asma, la rinite allergica, l’ictus cerebrale [1] e l’esofago di Barrett si verificano più frequentemente dopo l’eradicazione dell’HP. L’infezione da HP sembra quindi esercitare anche una certa funzione protettiva nei confronti dell’ospite. In Svizzera, i tassi di resistenza alla claritromicina e al metronidazolo sono relativamente alti, portando al fallimento del trattamento nei pazienti affetti.
Anche gli inibitori della pompa protonica (PPI) non dovrebbero essere usati con leggerezza, in quanto la disattivazione dei succhi gastrici provoca la comparsa più frequente di alcuni germi. Gli studi dimostrano che l’incidenza della polmonite è maggiore nei pazienti che vengono assistiti in un’unità di terapia intensiva e che ricevono gli IPP.
Cistite acuta
“Nella cistite acuta, la terapia empirica senza ulteriori chiarimenti è appropriata al massimo per una prima infezione”, ha detto il relatore. Al più tardi, quando una donna si presenta con una seconda cistite, è necessario approfondire la questione. I farmaci che oggi sono raccomandati per il trattamento della cistite avranno già tassi di resistenza del 10-25% tra 5-10 anni. Questo è un altro motivo per cui un trattamento antibiotico mirato ha senso.
Fosfomicina, nitrofurantoina e cotrimoxazolo sono considerati farmaci di prima linea. Sebbene i tassi di resistenza al cotrimoxazolo siano relativamente alti, vale la pena fare un tentativo di terapia, perché la cistite acuta è una malattia innocua con un’alta tendenza all’autoguarigione e non si perdona nulla con un tentativo di terapia.
La batteriuria asintomatica non deve essere trattata, tranne che in alcuni gruppi di pazienti (donne in gravidanza, interventi chirurgici urogenitali programmati). Questo vale anche per le persone anziane nelle case di riposo con urine maleodoranti: in questi casi, uno stato delle urine è inutile. Non ci sono prove di un aumento della mortalità nelle persone con batteriuria asintomatica. Se la batteriuria asintomatica nelle giovani donne viene trattata con antibiotici, queste pazienti hanno più recidive di infezioni del tratto urinario [2], quindi si deve presumere che la colonizzazione della vescica urinaria con i batteri protegga queste donne dalle infezioni del tratto urinario.
Se il succo di mirtillo abbia davvero un effetto preventivo sulle infezioni del tratto urinario è controverso. Ci sono una decina di studi diversi in buone riviste che non mostrano alcun effetto sull’incidenza delle infezioni del tratto urinario. Al contrario, l’assunzione di Lactobacillus sembra ridurre il rischio di infezioni del tratto urinario. L’oratore ha invitato a fidarsi della clinica anche quando si osserva il decorso delle infezioni delle vie urinarie e a non ordinare stati delle urine non necessari.
Infezioni respiratorie
La tracheobronchite acuta è causata da batteri in meno del 5% dei casi, quindi la somministrazione di antibiotici non è praticamente mai utile. Nemmeno se l’espettorato è giallo, perché questo non indica in alcun modo una (super)infezione batterica. Il 25% dei pazienti con infezione da rhinovirus continua a tossire 14 giorni dopo la comparsa dei sintomi, quindi anche questo sintomo non significa che si debbano somministrare antibiotici. Naturalmente, nella pratica bisogna fare attenzione a non perdere la pertosse, la tubercolosi o il carcinoma bronchiale se si ha una tosse di lunga durata, ma nel complesso queste malattie sono rare.
La determinazione dei parametri infiammatori (CRP, procalcitonina) di solito non aiuta con le infezioni respiratorie. Inoltre, il livello di procalcitonina è spesso ancora basso all’inizio delle infezioni batteriche. La decisione di somministrare o meno gli antibiotici si basa sulla clinica. Se si sospetta una polmonite, è necessario eseguire una radiografia del torace; se non c’è alcun sospetto, la radiografia e il laboratorio vengono omessi.
Alla fine della sua conferenza, il Prof. Weber ha fatto di nuovo appello al buon senso dei medici: “Osservando la clinica, si può prevenire l’uso inutile di antibiotici”.
Fonte: Conferenza svizzera dei medici di famiglia 2014, 28-29 agosto 2014, Zurigo.
Ulteriori informazioni: www.anresis.ch – Centro Svizzero per la Resistenza agli Antibiotici
Letteratura:
- Chen Y, et al.: Associazione tra Helicobacter pylori e mortalità nello studio NHANES III. Gut 2013; 62(9): 1262-1269. doi: 10.1136/gutjnl-2012-303018.
- Cai T, et al: Il ruolo della batteriuria asintomatica nelle giovani donne con infezioni ricorrenti del tratto urinario: trattare o non trattare? Clin Infect Dis 2012; 55: 771-777.
PRATICA GP 2014; 9(12): 46-47
