Utopia o eutopia?

Eradicazione, nel caso delle malattie infettive, significa raggiungere un’incidenza pari a zero. Questo articolo affronta la questione se l’eradicazione attraverso la vaccinazione sia un’utopia o un’eutopia e quali fattori di rilevanza pratica devono essere presi in considerazione nella routine quotidiana dei medici di base per raggiungere questo obiettivo.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha obiettivi ambiziosi. Diverse malattie infettive devono essere sradicate in tutto il mondo. Eradicazione significa un’incidenza globale pari a zero. In caso di successo, le misure di prevenzione e controllo vengono sospese. L’eliminazione è il primo passo importante verso l’eradicazione. Un’incidenza pari a zero viene raggiunta a livello regionale. La prevenzione e il controllo continuano ad essere di grande importanza, perché è importante prevenire le recidive delle malattie. Per la maggior parte delle malattie infettive, siamo nella fase di controllo. Le misure specifiche aiutano a ridurre l’incidenza, la prevalenza, la morbilità e la mortalità.

Per un’eradicazione di successo, devono essere soddisfatte diverse condizioni:

• È importante che il patogeno sia altamente infettivo e che sia limitato all’uomo come unico serbatoio del patogeno.
• L’immunità inducibile e la possibilità di una diagnosi affidabile sono fondamentali.
• Deve essere disponibile un intervento efficace, ad esempio sotto forma di una vaccinazione efficace.
• È utile se l’eliminazione è già stata raggiunta.
• Sono adatte solo le malattie che svolgono un ruolo importante nella politica sanitaria mondiale.

Eradicazione del vaiolo – una storia di successo

Nonostante anni di sforzi con enormi risorse finanziarie e umane in vari programmi ufficiali di eradicazione dell’OMS (ad esempio, la malaria dal 1955, la poliomielite dal 1988), finora l’eradicazione ha avuto successo solo per il vaiolo – una storia di successo in medicina.

Le prime indicazioni sulle malattie da vaiolo si trovano molto presto nella storia. Le tipiche lesioni cutanee sono state riscontrate, tra l’altro, sulla mummia del re egiziano Ramses (1156 a.C.). Si trattava di una malattia pericolosa con un tasso di letalità del 20-60%, nei neonati addirittura del 95%. Grazie all’osservazione che i sopravvissuti alla malattia non si ammalavano una seconda volta ed erano a loro volta in grado di prendersi cura di coloro che si erano ammalati, la tecnica della cosiddetta inoculazione o variolazione fu utilizzata già nel XVIII secolo. Il materiale è stato prelevato da una pustola fresca di vaiolo e inserito direttamente sottocute in una persona sana con una lancetta. Solo il 2-3% delle persone variegate soffriva della malattia letale del vaiolo. Gli altri sono rimasti in buona salute o hanno manifestato decorsi significativamente meno gravi.

Nonostante le voci critiche, la pratica della variolazione prese rapidamente piede e fu regolarmente utilizzata in tutte le classi sociali, ad esempio anche nei circoli aristocratici europei. Lo scienziato inglese Edward Jenner (1749-1823), che fu variato all’età di otto anni senza alcuna complicazione, fece un’interessante osservazione: le mucche che erano state esposte al vaiolo bovino, che era innocuo, non contraevano in seguito il vaiolo. In un primo esperimento del 1796, prese del materiale da una lesione cutanea di vaiolo bovino sulla mano di una cowgirl e lo inoculò in un bambino di otto anni. Nonostante i ripetuti contatti diretti con i pazienti affetti da vaiolo, il ragazzo rimase sano. Derivato da “vacca”, che significa mucca, è nato così il termine “vaccinazione”. Questo nuovo metodo si diffuse rapidamente e fu presto utilizzato in tutto il mondo con grande successo.

Grazie all’efficace attuazione delle misure igieniche, la malattia è stata ulteriormente repressa grazie a una migliore comprensione. Nel 1967, l’OMS ha lanciato una campagna globale per eradicare il vaiolo. Solo dieci anni dopo, questo obiettivo è stato raggiunto. Così, l’8 maggio 1980, il mondo fu ufficialmente dichiarato libero dal vaiolo e tutti i programmi di vaccinazione furono interrotti.

Controllo della polio

La lotta contro la polio e soprattutto il morbillo, invece, non è una storia di successo. La poliomielite è stata eliminata in America all’inizio degli anni Ottanta. In una risoluzione del 1988, l’OMS ha poi previsto l’eradicazione entro il 2000. La maggior parte dei Paesi ha ottenuto l’interruzione della trasmissione del virus e quindi l’eliminazione regionale entro due o tre anni, grazie a campagne di vaccinazione su larga scala e a misure igieniche. Già nel 2000 è stata registrata una riduzione del 99% dell’incidenza della polio. In questo modo è stato compiuto un grande passo verso l’eradicazione. Ma ad oggi, la polio rimane endemica in quattro Paesi del mondo: India, Nigeria, Pakistan e Afghanistan.

Il poliovirus appartiene alla famiglia degli enterovirus e si trasmette per via fecale-orale. Solo l’1% delle infezioni da polio progredisce come polio paralitica; il resto presenta una clinica lieve e aspecifica. Questo rende difficile fare una diagnosi affidabile. A causa dell'”esportazione” dei poliovirus nelle regioni libere dalla polio, si verificano continuamente epidemie regionali con la comparsa di polio paralitica in persone non immuni.

Le principali difficoltà nell’eradicazione definitiva della polio sono di natura sociale e geopolitica. In gran parte della Nigeria, ad esempio, la voce che la vaccinazione antipolio provochi l’infertilità delle ragazze persiste da anni. Di conseguenza, i programmi di vaccinazione in alcuni Stati sono stati completamente interrotti. Più volte, gli operatori sanitari vengono attaccati e terrorizzati durante le vaccinazioni. Molte aree in Afghanistan, invece, non erano accessibili per i programmi di vaccinazione a causa dell’instabilità politica e dei conflitti attivi. Inoltre, l’efficacia della vaccinazione orale contro la polio è risultata particolarmente scarsa in India. Ciò è probabilmente dovuto a un’alta prevalenza di malattie diarroiche, compresi gli enterovirus non polio. Nonostante tutti gli ostacoli, gli sforzi continuano per raggiungere l’eradicazione della polio il prima possibile.

Caso problematico di morbillo – anche in Svizzera

Il problema più grande è il morbillo. In tutto il mondo, la malattia rimane una delle prime cinque cause di morte nei bambini piccoli, nonostante la vaccinazione altamente efficace. In generale, l’infezione è fatale in un caso su 1000, anche nei privilegiati “Paesi non in via di sviluppo”. I danni neurologici rimangono con la stessa frequenza. In Nord e Sud America, il morbillo è stato eliminato dal 2003. Purtroppo, però, vi si verificano anche epidemie regionali. Questo è dovuto a casi importati da aree con trasmissione persistente del virus, come la Svizzera!

Per fermare la trasmissione del morbillo a lungo termine, è necessario un tasso di copertura vaccinale del 95%. In Svizzera, la media è attualmente dell’82%. Ci sono grandi differenze regionali. In una certa misura, i tassi di copertura vaccinale possono essere confrontati con Paesi come Indonesia, Pakistan e Birmania. Una delle ragioni principali è il fatto che il morbillo non viene percepito come una malattia pericolosa e quindi le persone si astengono deliberatamente dalla vaccinazione. Inoltre, circolano continuamente delle dubbie falsità. Per esempio, l’accusa che il morbillo provochi l’autismo è stata smentita più volte da studi scientifici, ma continua a circolare.

Per sostenere l’obiettivo dell’OMS di eliminare il morbillo in Europa entro il 2015 e anche per proteggere efficacemente la popolazione svizzera da questa pericolosa malattia, l’Ufficio federale della sanità pubblica ha lanciato una strategia nazionale di eliminazione del morbillo nel 2011. Uno dei punti principali della strategia è la rivaccinazione di tutte le persone non immuni nate nel 1964 e più giovani. Ogni visita medica di una persona in questa fascia d’età dovrebbe essere utilizzata per controllare la scheda di vaccinazione e per recuperare le vaccinazioni mancanti. Per migliorare l’accettazione della vaccinazione contro il morbillo, la vaccinazione con un massimo di due dosi di vaccino MMR sarà esente dalla franchigia (consultazione, vaccino e iniezione) fino alla fine del 2015.

Raccomandazione di vaccinazione per la pertosse

L’attuale calendario vaccinale svizzero 2013 (Tab. 1) si concentra su un’altra importante malattia, la pertosse. In Svizzera, l’incidenza è aumentata in modo significativo negli ultimi anni. Nel 2012 si sono verificati circa 7400 casi, quasi il doppio rispetto all’anno precedente. I neonati piccoli, di età inferiore ai sei mesi, sono i più gravemente colpiti. L’infezione da pertosse è fatale in un caso su 100 in questa fascia d’età. La raccomandazione di vaccinazione per la pertosse è stata quindi adattata di conseguenza. In particolare, si raccomanda una vaccinazione aggiuntiva nell’adolescenza e nella giovane età adulta. Gli adolescenti e gli adulti di età compresa tra i 25 e i 29 anni devono essere vaccinati contro la pertosse come parte della vaccinazione di richiamo dT. Indipendentemente dall’età, la vaccinazione contro la pertosse è raccomandata a tutte le persone che hanno contatti privati o professionali con bambini piccoli. Inoltre, le donne in gravidanza nella 2. o Nel 3° trimestre riceve la vaccinazione contro la pertosse. Per i neonati che frequentano una struttura di assistenza (ad esempio, asilo nido, baby-sitter) prima dei cinque mesi di età, si applica un programma di vaccinazione accelerato con una dose di vaccinazione ciascuno all’età di due, tre e quattro mesi. In questo modo è possibile costruire una buona protezione contro la pertosse il più rapidamente possibile.

Conclusione per la pratica

• L’eradicazione attraverso la vaccinazione non è un’utopia, come dimostra l’esempio del vaiolo.
• Le barriere ai programmi di eradicazione sono molteplici, complesse e perlopiù svincolate dai fatti medici.
• L’eliminazione è il primo passo importante verso l’eradicazione.
• L’eliminazione può diventare un’eutopia anche in Svizzera: informare, vaccinare (vaccinazione MMR esente da franchigia fino alla fine del 2015)!
• Estensione della raccomandazione di vaccinazione contro la pertosse con rivaccinazione nell’adolescenza e nell’età adulta per proteggere i neonati: ricordare, informare, vaccinare con la vaccinazione dT!

Anita Niederer-Loher, MD

Letteratura:

1. www.infovac.ch
2. www.bag.admin.ch
3. Hopkins DR: Eradicazione della malattia, N Engl J Med 2013; 368: 54-63 [PMID: 23281976].
4. Riedel S: Edward Jenner e la storia del vaiolo e della vaccinazione, Proceedings (Bayl Univ Med Cent) 2005; 18(1): 21-25 [PMID: 16200144].
5. Aylward B, Tangermann R: L’iniziativa globale di eradicazione della polio: lezioni apprese e prospettive di successo, Vaccine 2011; 30 dic; 29 Suppl 4: D80-5 [PMID: 22486981].
6. Moss WJ, Griffin DE: Morbillo. Lancet 2012; Jan 14; 379(9811): 153-164 [PMID: 21855993].