Vale la pena di seguire una dieta a basso contenuto di sale?

Il beneficio della restrizione di sale nell’ipertensione arteriosa è stato discusso in modo controverso per molti anni. Circa la metà degli ipertesi e poco meno di un terzo dei normotesi sono sensibili al sale. L’aumento dell’assunzione di sale favorisce un aumento della pressione sanguigna attraverso la ritenzione di sodio e acqua. Secondo gli studi, la restrizione del sale porta a una riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica, a una diminuzione dell’albuminuria e a un’inibizione della progressione dell’insufficienza renale esistente. Le linee guida dell’ESH e dell’ESC raccomandano di limitare il sale a 5-6 g al giorno. Una dieta povera di sodio e ricca di potassio (con frutta e verdura) ha effetti benefici sulla pressione sanguigna e riduce il verificarsi di eventi cardiovascolari.

L'”oro bianco” era già utilizzato nel Medioevo non solo come conservante, ma anche come spezia, commerciata attraverso le vie del sale e ampiamente distribuita. La percezione del gusto salato avviene attraverso le parti laterali della lingua. È geneticamente determinata, interindividualmente variabile e può essere condizionata dalle abitudini alimentari già nell’infanzia [1]. Il sale come condimento intensifica i sapori del cibo e, di conseguenza, i piatti a basso contenuto di sale sono percepiti come insipidi da molte persone. Un consumo elevato di sale porta ad un aumento dell’osmolarità sierica e, a seconda della quantità, anche ad una sensazione di sete imperativa (che i ristoratori apprezzano per il maggior fatturato!). Molti medici riconoscono i rischi per la salute derivanti da un consumo eccessivo di sale. I benefici di una dieta a ridotto contenuto di sale sono presentati qui in termini di pressione sanguigna e di effetti cardiovascolari.

Aspetti del dibattito sulla restrizione del sale

La questione se la restrizione di sale sia utile nell’ipertensione arteriosa è stata oggetto di discussione controversa per molti anni tra gli esperti medici di vari settori. Molti studi a questo proposito presentano debolezze metodologiche.

I cardiologi vedono un legame tra l’aumento dell’assunzione di sale e la pressione sanguigna in termini di sviluppo a lungo termine dell’ipertensione arteriosa con conseguente ipertrofia ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca, sebbene non siano disponibili studi prognostici prospettici con riduzione terapeutica del consumo di sale [2].

I neurologi riconoscono il consumo eccessivo di sale come un fattore di rischio vascolare per quanto riguarda l’apoplessia con aumento della mortalità. Considerano l’ipertensione arteriosa e l’accentuazione mediata dal sale come il fattore patogenetico dominante, con cambiamenti funzionali e strutturali nella parete arteriosa [3]. Il consumo elevato di sale a lungo termine porta alla disfunzione endoteliale e all’irrigidimento delle pareti arteriose, mediato dall’aumento dello stress ossidativo, dalla diminuzione della degradazione dei radicali liberi, dalla diminuzione della biodisponibilità dell’ossido nitrico e dall’indebolimento della risposta vasodilatatoria dell’ossido nitrico [4].

Circa la metà degli ipertesi e quasi un terzo dei normotesi reagiscono a una riduzione dell’apporto di sale abbassando la pressione sanguigna e sono quindi descritti come sensibili al sale. I pazienti anziani, gli ipertesi, le persone in sovrappeso, i pazienti con insufficienza renale e i non caucasici sono a rischio di una maggiore sensibilità al sale. I fattori determinanti della sensibilità al sale sono l’espansione del volume extracellulare e la stimolazione del sistema nervoso simpatico [5]. Il cosiddetto test del sangue al sale si basa sulla sedimentazione degli eritrociti in due soluzioni elettrolitiche con diverse concentrazioni di sodio, che possono essere utilizzate per determinare la sensibilità al sale degli eritrociti in vitro [6–8].

L’acqua corporea totale e i livelli di sodio svolgono un ruolo centrale nella regolazione della pressione sanguigna e nello sviluppo dell’ipertensione. Da un punto di vista nefrologico, un aumento dell’apporto di sale attraverso la ritenzione di sodio e acqua favorisce un aumento della pressione sanguigna e può essere la causa dell’ipertensione arteriosa. Inoltre, il consumo eccessivo di sale gioca un ruolo nella genesi dei calcoli renali [9]. L’aumento dell’assunzione di sodio, sia a livello sperimentale che clinico, porta a un aumento acuto o permanente della pressione sanguigna [10]. Per esempio, è stato dimostrato che il raddoppio dell’assunzione di sale da 5 a 10 g/24 ore può portare a un aumento passivo e adattivo del volume extracellulare di 1-1,5 litri [11]. La gestione dell’aumento dell’osmolarità sierica mediato dal sale con l’espansione secondaria del volume extracellulare è complessa in vivo attraverso meccanismi renali e altri, come quelli neuroumorali. Attualmente si discute anche di una regolazione dermica mediata dai macrofagi dell’omeostasi del sodio: I macrofagi sembrano regolare il volume del sangue attraverso i canali linfatici in modo dipendente dal sale [12].

Il sodio e il potassio hanno effetti vasomotori influenzando le cellule muscolari lisce, cioè il sodio ha un effetto vasocostrittore a livello cellulare, il potassio un effetto vasodilatatore, il che spiega l’influenza favorevole degli alimenti contenenti potassio (verdura e frutta) [13].  

Situazione dello studio e linee guida

Gli esperti dell’iniziativa K-DIGO hanno identificato 16 studi basati sull’evidenza sul tema della “riduzione dell’assunzione di sale” come significativi e hanno riscontrato una riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica, una diminuzione dell’albuminuria e un’inibizione della progressione dell’insufficienza renale esistente attraverso la restrizione del sale [14].

Gli epidemiologi considerano il beneficio principale di una moderata riduzione del consumo di sale come una diminuzione della morbilità e della mortalità per malattie cardiovascolari, grazie all’abbassamento della pressione arteriosa [15].

Nel 2013, gli autori della Task Force per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Società Europea di Ipertensione (ESH) e della Società Europea di Cardiologia (ESC) hanno raccomandato una restrizione di sale di 5-6 g/die nelle loro linee guida [16]. Si riferiscono a studi secondo i quali una riduzione dell’assunzione giornaliera di sale dai 9-12 abituali in Europa a 5 g/giorno ha un effetto moderato di abbassamento della pressione sanguigna di 1-2 mmHg nella popolazione normotesa e un effetto più pronunciato di 4-5 mmHg negli ipertesi [17].

Uno studio recente suggerisce che la diversa modalità di azione dell’aldosterone o direttamente una riduzione dell’assunzione di sale durante la gravidanza porta a una riduzione della pressione sanguigna [18].

L’Ufficio federale per la sicurezza alimentare e veterinaria sta perseguendo una strategia sul sale con una riduzione del consumo giornaliero di sale dall’attuale livello di circa 9-10 g/giorno a 8 g/giorno entro il 2016, seguendo le raccomandazioni della Commissione federale per la nutrizione. A lungo termine, l’obiettivo è limitare il sale a meno di 5 g/giorno [19].

Restrizione del sale, cosa significa in pratica?

Il rene sano filtra glomerularmente circa 25.000 mmol di sodio al giorno e ne riassorbe la maggior parte nel tubulo prossimale per espellerne solo 200 mmol al giorno nell’urina [20]. La quantità di cloruro di sodio consumata può essere valutata misurandola nelle urine delle 24 ore e nel tempo. Nel caso di un’elevata assunzione di sodio determinata in questo modo, si può osservare direttamente l’effetto di una dieta a ridotto contenuto di sale sulla pressione sanguigna del paziente.

La riduzione della pressione arteriosa ottenuta con la restrizione di sale non deve essere sopravvalutata – a seconda dello studio, ammonta a circa 4,0/2,0 mmHg negli ipertesi e 1,5/0,7 mmHg nei soggetti normotesi [5]. Nell’ipertensione arteriosa grave resistente alla terapia, un effetto additivo di abbassamento della pressione arteriosa può essere ottenuto con una restrizione di sale dell’ordine di 20/10 mmHg [10,21].

I diuretici influenzano negativamente il riassorbimento tubulare del sodio. I diuretici sono saluretici e determinano un deflusso renale mediato dal sale dell’acqua in eccesso. Quasi tutti gli antipertensivi possono essere combinati con i diuretici, che hanno un effetto antipertensivo additivo, a seconda della funzione renale e delle circostanze concomitanti.

In sintesi, una dieta povera di sodio e ricca di potassio (frutta e verdura) ha un’influenza favorevole sulla pressione sanguigna e riduce il verificarsi di eventi cardiovascolari.

Un libro di dietetica provenzale del Medioevo classifica addirittura il cibo salato tra le cause più importanti di morte prematura, perché aveva lo stesso effetto di “rabbia, dolore (…), pane duro e di cattivo gusto, vino acido (…) e una moglie litigiosa” [22].

Ringraziamenti: Desidero ringraziare il Dr. med. Georg Meffert, specialista in medicina interna generale e nefrologia, Berna, per la sua revisione critica del manoscritto.

Letteratura:

1. Lava SAG, et al: Consumo di sale nei bambini. Switzerland Med Forum 2014; 14(10): 191-194.
2. Cuculi F, et al.: Sale e malattie cardiovascolari o sale e insufficienza cardiaca – una questione di misura. Schweiz Med Forum 2014; 14(8): 143-145.
3. Goeggel Simonetti B, et al: Sale e ictus. Schweiz Med Forum 2014; 14(5): 73-74.
4. Hayoza D, Haesler E: Sale e funzione vascolare. Switzerland Med Forum 2014; 14(6): 97-99.
5. Suter P, Conen D: Sale e nutrizione. Switzerland Med Forum 2014; 14(9): 168-170.
6. Oberleithner H: Sensibilità al sale negli esseri umani: Un semplice esame del sangue per la quantificazione. NEPHRO-news, Forum di Nefrologia e Ipertensiologia 2013; 15(4).
7. Oberleithner H, Wilhelmi M: Determinazione della sensibilità al sodio degli eritrociti nell’uomo. Pflugers Arch 2013; 465: 1459-1466.
8. Oberleithner H: Endotelio vascolare: una zona di transito vulnerabile per il sodio spietato. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 240-246.
9. Cappuccio FP: Effetti cardiovascolari e altri effetti del consumo di sale. Kidney International Supplements 2013; 3: 312-315.
10. Burnier M, Wuerzner G, Bochud M: Consumo di sale e ipertensione arteriosa. Switzerland Med Forum 2014; 14(11): 218-220.
11. Antonios TF, MacGregor GA: Effetti negativi del sale. Lancet 1996; 348(9022): 250-251.
12. Pechère-Bertschi A: Pressione arteriosa e regolazione del volume sanguigno. Switzerland Med Forum 2014; 14(22-23): 445-448.
13. Adrogue HJ, Madias NE: Sodio e potassio nella patogenesi dell’ipertensione. N Engl J Med 2007; 356: 1966-1978.
14. KDIGO, www.kdigo.org
15. Bochud M, Burnier M: Sale e rischio cardiovascolare: prove da studi epidemiologici. Switzerland Med Forum 2014; 14(7): 119-121.
16. Linee guida ESH/ESC 2013 per la gestione dell’ipertensione arteriosa, Task Force per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Società Europea di Ipertensione (ESH) e della Società Europea di Cardiologia (ESC). Journal of Hypertension 2013; 31: 1281-1357.
17. Dickinson HO, et al: Interventi sullo stile di vita per ridurre l’aumento della pressione sanguigna: una revisione sistematica degli studi controllati randomizzati. J Hypertens 2006; 24: 215-233.
18. Gennari-Moser C, et al: Pressione arteriosa normotensiva in gravidanza: ruolo del sale e dell’aldosterone. Ipertensione 2014 Feb; 63(2): 362-368.
19. Michael Beer: La strategia del sale dell’Ufficio federale per la sicurezza alimentare e veterinaria. Switzerland Med Forum 2014; 14(4): 48.
20. Külpmann WR, Stummvoll HK, Lehmann P: Clinica e laboratorio: elettroliti, acido-base e gas del sangue. Springerverlag 2002.
21. Pimenta E, et al.: Effetti della riduzione del sodio nella dieta sulla pressione sanguigna nei soggetti con ipertensione resistente. Risultati di uno studio randomizzato. Ipertensione 2009; 54: 475-481.
22. Bergier JF: La storia del sale. Campus Verlag Frankfurt/New York 1989.

CARDIOVASC 2014; 13(6): 6-11