Le lesioni cerebrali traumatiche (TBI) sono spesso banalizzate nello sport [1]. Possono verificarsi conseguenze a breve e a lungo termine, ad esempio disturbi motori che possono portare a ulteriori lesioni, perdita di prestazioni, vertigini, nausea, disturbi della concentrazione. Si possono solo fare ipotesi sulle ragioni di questa banalizzazione. Certamente, l’attitudine degli atleti altamente motivati a voler tornare attivi rapidamente, la mancanza di verificabilità di qualsiasi danno e la mancanza di personale medico qualificato sul posto ne fanno parte.
Come nel caso del
prima parte di questa serie di articoli
Come affermato nella prima parte della serie di articoli, la misura più importante è riconoscere una lesione cerebrale traumatica lieve nello sport sul luogo dell’incidente. L’osservazione dell’incidente e la determinazione dei sintomi iniziali sono la base per una corretta determinazione dell’ulteriore corso d’azione. A questo punto, occorre sottolineare che la commozione cerebrale non comporta necessariamente una perdita di coscienza, amnesia e vomito, come si crede ancora erroneamente. Ma questi segni possono ovviamente essere presenti. I segni acuti di un SHT lieve, che si verificano da pochi secondi a pochi minuti dopo l’applicazione della forza, sono mal di testa (che si verifica in quasi il 95% dei casi), vertigini (75% dei casi), disorientamento, eloquio confuso, nausea, problemi di equilibrio, disturbi visivi, affaticamento, sensibilità alla luce, sensibilità al suono e altro. Questi sintomi somatici possono essere accompagnati anche da disturbi cognitivi come confusione, rallentamento dei tempi di reazione, difficoltà di concentrazione (segnalati nel 68% dei casi) e da segni emotivi come labilità dell’umore, irritabilità, aggressività. Nella medicina convenzionale degli incidenti, il “Glasgow Coma Score” è ancora utilizzato per i traumi cranio-cerebrali (Tab. 1).
Se sono presenti una o più di queste caratteristiche cliniche con una sequenza di trauma corrispondente, è probabile una commotio cerebri e devono essere avviate le misure mediche adeguate. Il primo si chiama “stop sport”, in altre parole, l’attività sportiva deve essere interrotta immediatamente per organizzare gli ulteriori chiarimenti in pace. In inglese si chiama “When in doubt – take him out”. Per effettuare sistematicamente questi importanti chiarimenti iniziali sul luogo dell’incidente, esistono strumenti pratici che sono stati sviluppati dalle principali associazioni sportive, ad esempio la cosiddetta “Concussion Recognition Tool Pocket Card” della DFB (Fig. 1) [3], una versione in lingua tedesca del “Concussion Recognition Tool 5 (CRT5)”. [4].
Dal momento in cui l’atleta viene tolto dalla competizione, deve essere assistito e monitorato, cioè non lasciato solo – se possibile in una stanza tranquilla e buia. A questo punto, è consentita una piccola interiezione: l’azione di forze biomeccaniche dannose direttamente sulla testa o anche indirettamente su altre parti del corpo con trasmissione alla testa può in certi casi innescare più di un SHT, ed è consigliabile riposizionare l’atleta infortunato o rimuovere il casco con la dovuta cautela: le lesioni alla colonna vertebrale cervicale sono lesioni combinate molto possibili! Appena possibile, deve essere effettuata una valutazione medica per determinare se sono indicati il ricovero in ospedale (sempre dopo la perdita di coscienza) e ulteriori indagini tecniche (radiografia, TAC, risonanza magnetica, ecc.). Per questa fase è stato sviluppato anche un utile strumento, il cosiddetto documento SCAT-3 [5,6]. Questo documento esiste anche per i bambini.
Diversi gruppi di ricerca sono alla ricerca di un marcatore biologico, preferibilmente rilevabile nel sangue. Recentemente, la FDA americana ha approvato tale sostanza (Banyan Ubiquitin C-terminal Hydrolase-L1TM (UCH-L1) [7] e Banyan Glial Fibrillary Acidic ProteinTM [GFAP]). [8], e una ricerca attiva viene condotta a Oslo presso l’Oslo Sports Trauma Research Center (proteina Tau e catena leggera del neurofilamento nel siero). Possiamo anche aspettarci molto dalla risonanza magnetica funzionale in futuro.
Per quanto riguarda il trattamento della commozione cerebrale legata allo sport, è necessario chiarire che attualmente non si conosce una terapia specifica. L’obiettivo è ristabilire la funzione tra le cellule nervose del cervello che è stata disturbata dal trauma e far ripartire la rete sottile. A questo scopo, il riposo, cioè una rigorosa riduzione degli stimoli esterni di ogni tipo (luce, rumore, attività intellettuali) sembra avere l’effetto migliore. Anche se non ci sono ancora prove assolute su quanto tempo debba durare questo riposo, 24-48 ore sembrano appropriate. Solo quando questa fase acuta è terminata e i sintomi sono completamente scomparsi, si può parlare di ripresa delle attività fisiche e mentali. In un buon 85% dei casi, la situazione dovrebbe normalizzarsi dopo una settimana, e in oltre il 95% dei casi la funzionalità è completa dopo un mese. Tuttavia, anche dopo un anno, si possono riscontrare cambiamenti nella risonanza magnetica funzionale.
Ma questo non significa che la via del ritorno allo sport sia aperta. Esiste un concetto di ritorno allo sport basato su sei fasi (= giorni). Per ciascuna delle attività consentite, l’atleta deve essere assolutamente libero da sintomi prima di accedere alla fase successiva. Al contrario, se si verificano problemi durante l’esercizio, il programma deve essere riavviato al livello precedente o ripetuto finché non si verificano più disturbi. Le sei fasi sono:
Riposo mentale e fisico fino alla scomparsa dei sintomi
- Sforzi fisici leggeri come camminare, fare cyclette
- Carichi specifici per lo sport come la corsa, il pattinaggio
- Addestramento senza contatto fisico
- Allenamento con contatto corporeo
- Attività simile alla competizione
Il programma di ritorno allo sport richiede molta pazienza, responsabilità personale e disciplina da parte di tutti i soggetti coinvolti, per proteggere il cervello da ulteriori danni. Bisogna sottolineare ancora una volta che l’ingresso nelle attività agonistiche troppo presto, quando i sintomi sono ancora presenti, rappresenta un rischio reale per l’atleta.
Descritta in questo modo, l’intera questione sembra procedere in modo abbastanza lineare, e spesso è così nello sport. Tuttavia, è importante essere consapevoli che esistono anche decorsi meno favorevoli delle commozioni cerebrali lievi, che devono essere affrontati seriamente. Per questi corsi, vale la pena di affrontare i problemi in modo multidisciplinare con test neuropsicologici, vestibolari e oftalmologici, preferibilmente in centri specializzati (ad esempio, lo Swiss Concussion Center di Zurigo).
Letteratura:
- Cusimano MD, et al: Valutazione degli eventi di collisione cranica durante il Torneo di Coppa del Mondo FIFA 2014. Jama 2017; 317(24): 2548-2549.
- Teasdale G, Jennett B: Valutazione del coma e della perdita di coscienza. Una scala pratica. Lancet 1974, 2: 81-84.
- Strumento di riconoscimento della commozione cerebrale 5 Pocket Card (CRT5) www.dfb.de/fileadmin/_dfbdam/130132-LSHT_taschenkarte.pdf
- Strumento di riconoscimento della commozione cerebrale 5: CRT5) http://bjsm.bmj.com/content/bjsports/early/2017/04/26/bjsports-2017-097508CRT5.full.pdf
- SCAT 3: http://bjsm.bmj.com/content/bjsports/47/5/259.full.pdf)
- Strumenti in lingua tedesca: www.schuetzdeinenkopf.de/LSHT_handouts/LSHT_publikationsliste/LSHT_flyer_mediziner/
- Diaz-Arrastia R, Wang KK, et al: Biomarcatori acuti di lesioni cerebrali traumatiche: relazione tra i livelli plasmatici dell’ubiquitina C-terminale idrolasi-L1 e della proteina acida fibrillare gliale. Journal of neurotrauma 2014; 31(1): 19-25.
- Papa L, Lewis L, et al: Livelli elevati di prodotti di degradazione della proteina acida fibrillare sierica nelle lesioni cerebrali traumatiche lievi e moderate sono associati a lesioni intracraniche e all’intervento neurochirurgico. Annals of emergency medicine 2012; 59(6): 471-483.
PRATICA GP 2018; 13(7): 3-4
