Valutazione di metodi terapeutici innovativi

L’Ulcus cruris venosum è la forma più grave di insufficienza venosa cronica. Nonostante la terapia gold standard che utilizza la compressione e il trattamento idroattivo della ferita adattato alla fase, non è raro che i pazienti con una gamba aperta sviluppino un decorso refrattario. Lo sviluppo e la valutazione di nuovi metodi e approcci terapeutici possono contribuire a migliorare la situazione dell’assistenza e del trattamento.

Una delle manifestazioni più comuni delle ferite croniche in Europa sono le ulcere alle gambe (Fig. 1) [1]. Dal punto di vista terapeutico, lo sbrigliamento è essenziale per la maggior parte dei pazienti, al fine di rimuovere il tessuto avitale. Questo deve essere seguito da un moderno trattamento delle ferite adattato alla fase e da una terapia compressiva [1]. Per i pazienti con una guarigione stagnante della ferita, si raccomanda che i medici di base o i fornitori di cure primarie coinvolgano nel trattamento specialisti o un centro interdisciplinare e interprofessionale per le ferite o cliniche specializzate in medicina vascolare o flebologia in una fase iniziale [2].

Studio POET: l’educazione del paziente paga

Un team multiprofessionale dell’Ospedale Universitario di Erlangen e dell’Ospedale Martha Maria di Norimberga, con la partecipazione della PD Dr. Cornelia Erfurt-Berge, ha presentato un poster al Wound Congress su un progetto in cui è stato sviluppato e valutato un libro individuale del paziente sulle ulcere venose delle gambe [3,4]. Particolare enfasi è stata posta sulla formulazione centrata sul paziente e sulla strutturazione significativa, al fine di motivare i pazienti a partecipare attivamente al processo terapeutico. Il libro per il paziente, suddiviso in vari capitoli, contiene informazioni di base sui benefici della terapia compressiva, ad esempio, e tratta i temi dell’esercizio fisico, dell’alimentazione e della cura della pelle.

Lo studio POET ha testato la seguente ipotesi da febbraio 2021 a marzo 2022: la partecipazione autodeterminata al trattamento delle ulcere venose delle gambe e la fornitura di informazioni comprensibili a questo proposito possono aiutare i pazienti a comprendere meglio la patogenesi della malattia, a capire il significato del trattamento e a migliorare la gestione della loro malattia. Un sondaggio tra i pazienti è stato condotto due volte su 24 soggetti del test, a intervalli di sei settimane. Sono stati analizzati i seguenti componenti:

• Dati relativi alla salute
• Controllo del bendaggio compressivo utilizzato
• Questionario sul libro del paziente
• Ferita-QoL
• Questionario di feedback sulla laurea

I risultati hanno mostrato miglioramenti significativi nelle dimensioni della ferita, nel punteggio totale del bendaggio compressivo, nella conoscenza della patogenesi e nella comprensione dell’utilità del trattamento. Anche la qualità di vita correlata alla malattia è migliorata. In media, i pazienti hanno dichiarato di aver letto il libro del paziente tre volte.

Scleroterapia assistita da catetere di nuova generazione

Il dottor Savvas Apostolidis della Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare presso le Cliniche della Croce Rossa di Francoforte ha presentato i primi risultati a medio termine della scleroterapia con catetere di nuova generazione e ha dimostrato il suo contributo alla moderna terapia delle ulcere [5]. La nuova procedura endovenosa non termica consente di trattare le vene varicose senza anestesia, senza incisioni e senza anestesia tumorale. Può essere utilizzato per tutti i pazienti senza interrompere l’anticoagulazione e indipendentemente dalla distanza tra la vena da trattare e la pelle, in condizioni ambulatoriali. Un’attenzione particolare è riservata ai pazienti affetti da ulcera. La chiave del successo è un catetere a doppio lume brevettato e una siringa a doppia procedura. Ciò consente di aspirare la schiuma sclerosante utilizzata e il sangue presente nel vaso.

Per il metodo sono disponibili risultati a breve e medio termine (follow-up massimo fino a 19 mesi):

• Il tasso di chiusura è ben superiore al 90% e continua ad aumentare con l’esperienza dell’utente.
• Il trattamento compressivo dura alcuni giorni.
• Il risultato estetico è eccezionale.
• La colorazione brunastra, fastidiosa dal punto di vista estetico, osservata con la scleroterapia con schiuma ‘semplice’, viene eliminata.
• La guarigione delle ulcere venose viene notevolmente accelerata.
• Tutti i pazienti sono rimasti positivamente sorpresi dalla procedura e non ci sono state complicazioni gravi durante il trattamento dei primi 200 pazienti circa.

Nuovo dispositivo per la compressione pneumatica intermittente della coscia

Un team del Nursing Research Group del Geriatrics Research Group della Charité – Universitätsmedizin Berlin ha presentato la compressione pneumatica intermittente (IPC) utilizzando un nuovo dispositivo (“WoundExpress”) basato su due casi di studio [6]. L’IPC è un ulteriore modo per migliorare la circolazione sanguigna e influenzare favorevolmente la fisiologia in varie aree:

• Aumento del flusso di ritorno venoso e quindi riduzione dell’ipertensione venosa.
• miglioramento reattivo del flusso sanguigno arterioso attraverso l’aumento del gradiente di pressione artero-venosa
• Potenziamento dei meccanismi profibrinolitici attraverso l’aumento dello stress endoteliale.

I cicli di trattamento descritti di seguito illustrano la procedura IPC per due pazienti anziani con ulcere venose alle gambe. Il “WoundExpress” utilizzato per l’IPC ha un bracciale a camera che viene posizionato intorno alla coscia, simile alla misurazione della pressione sanguigna sulla parte superiore del braccio. Le camere circolari vengono gonfiate automaticamente con aria una dopo l’altra per due minuti, fino a raggiungere una pressione di 60 mmHg. Dopo la fase di gonfiaggio, il bracciale viene sgonfiato per altri due minuti, durante i quali non viene esercitata alcuna pressione sulla coscia. Questi cicli di quattro minuti vengono ripetuti durante l’applicazione. Il corso del trattamento è stato documentato e analizzato ogni due settimane, utilizzando una telecamera speciale e un software di imaging 3D della ferita.

Caso di studio 1: paziente di 72 anni con un’ulcera venosa alla gamba presente da due anni e le seguenti diagnosi secondarie: diabete mellito di tipo 2, insufficienza renale cronica (stadio 2), catetere urinario sovrapubico dopo prostatectomia, anemia, insufficienza cardiaca, problemi di vista e di udito. All’inizio dello studio, l’ulcera aveva un’estensione di 16,3 cm² e mostrava una buona granulazione. Dopo sei settimane di terapia standard più IPC, le dimensioni della ferita si erano dimezzate e dopo 13 settimane c’era ancora una lesione minima di 0,9 cm².

Caso clinico 2: paziente donna di 82 anni con un’ulcera venosa ricorrente alla gamba, presente da 2,5 mesi. A parte la sindrome post-trombotica, non erano note malattie precedenti. L’ulcera aveva una dimensione iniziale di 13,2 cm². Il letto della ferita è risultato contenere circa l’85% di tessuto di granulazione e il 15% di rivestimento di fibrina. La partecipazione allo studio si è conclusa prematuramente dopo 12 settimane con la chiusura completa della ferita.

Un riassunto dei tre progetti descritti è riportato nella Tabella 1 .

Congresso: Congresso sulle ferite di Norimberga

Letteratura:

1. Kleinhans M, Stoffels I, Dissemond J: Guarigione a lungo termine di un’ulcera venosa della gamba refrattaria alla terapia, dopo fasciectomia crurale e innesto cutaneo a doppio spessore [Long-term healing of a therapy-refractory venous leg ulcer after crural fasciectomy and split skin graft transplantation]. Dermatologo 2021; 72(2): 157-162.
2. Strohal R, et al: Raccomandazione degli esperti per un percorso di trattamento delle ulcere venose delle gambe. Wound Management 2021; 15(2): 58-61.
3. Schutt A, Zschieschang B, Erfurt-Berge C: Influenza dell’informazione completa al paziente sulla gestione della malattia nelle ulcere venose delle gambe, presentazione poster, P11, Wundkongress Nürnberg, 23-24 novembre 2024.
4. Schutt A, Zschieschang B, Erfurt-Berge C: Educazione ottimizzata e terapia partecipativa delle ulcere venose delle gambe – il progetto POET. Gestione delle ferite 2022; 16: 38-39.
5. Apostolidis S: La nuova generazione di scleroterapia con catetere – i primi risultati a medio termine e il contributo alla moderna terapia delle ulcere, Conferenze gratuite, FV09, Wundkongress Nürnberg, 23-24 novembre 2024.
6. Deter K, Reader M, Haink M, Lahmann N: Compressione pneumatica intermittente (IPC) della coscia con un nuovo dispositivo chiamato WoundExpress (WE) per il trattamento delle ulcere venose delle gambe (UCV), Conferenze gratuite, FV04, Wound Congress Norimberga, 23-24 novembre 2024.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(2): 41-42 (pubblicato il 20.2.24, prima della stampa)