Un approccio sistematico aiuta a mantenere la visione d’insieme. Nella vertigine posizionale parossistica benigna, i pazienti possono spesso ottenere un rapido sollievo. Manovre di riposizionamento mirate al posto di Brandt-Daroff, per quanto possibile. Tutte le immagini “periferiche-vestibolari” possono essere imitate a livello centrale.
I sintomi delle vertigini sono spesso difficili da diagnosticare. L’elenco delle possibili diagnosi differenziali è lungo e inizialmente non è possibile tracciare un confine netto tra alcuni quadri clinici (ad esempio, tra emicrania e malattia di Meniere). Altri non hanno criteri diagnostici chiari (ad esempio, la vertigine cervicogenica). Spesso, alla fine dell’indagine rimane solo un sospetto. Un approccio sistematico è quindi ancora più importante. Una valutazione iniziale e un triage efficienti da parte dei medici di base non sono solo di importanza individuale, ma anche economica. Numerose cause di vertigini possono essere trattate esclusivamente dai medici di base, senza dover ricorrere a servizi specialistici o di ricovero.
Quali chiarimenti nella pratica familiare?
Anamnesi: l’anamnesi è lo strumento principale nella diagnosi della vertigine e spesso è l’unico ‘segnale’ per la diagnosi. L’esperienza dei pazienti è il punto focale: cosa provano esattamente? C’è una componente di movimento (vertigine direzionale)? Su quale piano ruota (orizzontalmente o verticalmente)? Quanto durano i sintomi gravi (una panoramica pubblicata di recente sulle possibili diagnosi differenziali in base alla durata mostra [1])? Ci sono fattori scatenanti (sforzo, movimenti, cambio di posizione della testa)? La testa deve essere tenuta immobile per alleviare il disagio? Ci sono sintomi cardiaci, auricolari o neurologici associati? Inoltre, sono importanti il profilo di rischio cardiovascolare, la storia di traumi alla testa o al corpo, le malattie degli occhi, del sistema muscolo-scheletrico e, in generale, gli episodi simili precedenti. Un diario dei sintomi può rendere possibile la differenziazione, a volte difficile, tra emicrania vestibolare e malattia di Meniere, documentando numerosi episodi.
Stato: oltre all’esame generale del corpo interno, devono essere incluse altre regioni, a seconda del profilo del reclamo: Sistema muscoloscheletrico, stato neurologico, stato otorinolaringoiatrico (reperti dell’orecchio, seni paranasali, mobilità cervicale e tensione muscolare) con esame vestibolare o esame dell’acuità visiva. Un esempio di questo: Il paziente di 18 anni che si è rivolto a noi per una vertigine inusuale, ha mostrato all’esame un gonfiore linfonodale cervicale soggettivamente inosservato. Ulteriori indagini hanno rivelato un linfoma di Hodgkin come causa delle vertigini. Questo sottolinea l’importanza dello status di internista generale come base della valutazione primaria.
Una differenziazione tra genesi vestibolare centrale e periferica nella sindrome vestibolare acuta è resa possibile dai tre test riassunti sotto l’abbreviazione HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) [2]. In seguito, ci sono tre indicazioni che indicano una causa vestibolare centrale (principalmente un ictus): 1. un test di impulso della testa normale (assenza di una saccade correttiva visibile con rapida rotazione della testa del paziente di 10-20° in orizzontale e fissazione sul naso dell’esaminatore), oppure 2. nistagmo orizzontale della direzione dello sguardo (nistagmo destro quando guarda a destra, nistagmo sinistro quando guarda a sinistra), oppure 3. uno strabismo verticale (movimenti di regolazione verticale durante il test di copertura alternata).
Nella malattia di Ménière, si riscontra un nistagmo acuto misto torsionale-orizzontale, inizialmente ipsilesionale, diretto in senso controlaterale verso la fine dell’attacco, e una perdita uditiva ipsilesionale. I segni di lateralizzazione transitoria possono essere congruenti o incongruenti con la direzione del nistagmo. In merito all’esame vestibolare, va notato che l’esame di posizionamento non deve mai essere omesso.
La vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS) è una delle cause di vertigine più comunemente trascurate. Poiché la rilevabilità può essere assente in modo intermittente, si raccomanda di ripetere il test di posizionamento in un secondo momento se l’anamnesi è suggestiva. La diagnosi di BPLS può essere solitamente stabilita in pazienti altamente sintomatici anche senza occhiali di Frenzel (e persino con le palpebre chiuse). Per alcuni pazienti anziani, si raccomanda di utilizzare la manovra Bojrab-Calvert invece della manovra Dix-Hallpike, in quanto la posizione laterale è percepita come meno minacciosa nonostante l’elevazione della spalla. (Fig. 1). Nella maggior parte dei pazienti, è interessato l’orecchio che si trova in basso durante il dolore più forte, il che consente una scelta iniziale della terapia anche senza un’osservazione dettagliata del nistagmo. Se si sospetta una vertigine non organica, può essere utile il test di iperventilazione (iperventilare il paziente per un minuto e poi fargli descrivere i sintomi scatenati da questo). Tuttavia, l’iperventilazione può anche scatenare i sintomi nelle malattie organiche (qui di solito con il corrispondente nistagmo), per esempio nella parossismia vestibolare o nello schwannoma vestibolare.
Ulteriori indagini
La Tabella 1 mostra ulteriori esami, elencati per area problematica, che possono essere eseguiti o organizzati nello studio medico di famiglia. Nelle situazioni subacute e nei casi con sospetta patologia intracranica, è indicata la diagnosi radiologica. Con alcune eccezioni, come la ricerca di fistole perilinfatiche o di deiscenze dell’arcata superiore, l’esame RM è da preferire. Oltre alle immagini pesate con la diffusione, questo dovrebbe includere anche l’angiografia, le immagini post-KM e – nel caso dello schwannoma vestibolare – le sequenze CISS (“interferenza costruttiva in stato stazionario”).
Vertigini otorinolaringoiatriche – come trattarle?
Disfunzione vestibolare periferica acuta: la disfunzione vestibolare periferica acuta (sin. neurite/neuropatia vestibolare, insufficienza vestibolare) può avere diversi gradi di gravità, il che implica approcci diversi. In linea di principio, tuttavia, la diagnostica dell’organo è necessaria in tutti i casi, a causa della possibilità di un ictus imitativo (anche gli HINTS chiari non possono offrire una certezza al 100%). In caso di vomito grave e incapacità di camminare, è necessario un trattamento ospedaliero, mentre nei casi più lievi è possibile un trattamento ambulatoriale. Gli antiemetici e il riposo a letto possono essere utili per i primi due giorni di malattia, dopodiché si raccomanda una mobilizzazione graduale per ottenere una compensazione ottimale in caso di deficit periferico-vestibolare persistente. La fisioterapia di supporto ha un alto livello di evidenza per quanto riguarda i risultati soggettivi. La terapia steroidea è controversa, ma in base agli studi randomizzati e controllati condotti, esiste un leggero beneficio a favore del recupero della funzione vestibolare, che è di grande valore a lungo termine. Dosi iniziali di steroidi superiori a 100 mg di metilprednisolone/d, tuttavia, non possono essere giustificate dalla letteratura. Uno schema comune per la terapia ambulatoriale di 16 giorni (chiamato anche “schema di Basilea” nella Svizzera nordoccidentale) comprende:
- Metilprednisolone (Medrol®) 32 mg 3-0-0 per quattro giorni, poi 2-0-0 per quattro giorni, poi
- Metilprednisolone (Medrol®) 16 mg 2-0-0 per quattro giorni, poi 1-0-0 per quattro giorni.
Tre mesi dopo l’insorgenza della malattia, è utile documentare il recupero periferico, poiché la maggior parte di esso è già stato completato.
BPLS: la BPLS è conosciuta anche dai profani e spesso può essere trattata con successo. Una panoramica della diagnostica e della terapia è riportata nella tabella 2.
Malattia di Ménière: la malattia di Ménière attende ancora un’opzione di trattamento soddisfacente, non distruttiva e al tempo stesso efficace per i pazienti e gli assistenti. Gli steroidi sembrano avere una certa efficacia nel convertire l’alta attività della malattia in una minore attività della malattia, ma mancano studi randomizzati e controllati più ampi a sostegno di questo. Se all’inizio un aumento della dose di betahistina sembrava promettente, lo scetticismo è nuovamente giustificato dopo un nuovo studio di ricerca della dose su larga scala [4]. Evitare i fattori scatenanti (stress, disidratazione o eccesso di sale) spesso non porta un beneficio certo. Ciò che non si deve ignorare, tuttavia, è che anche i pazienti con Meniere di lunga data possono improvvisamente sviluppare una BPLS aggiuntiva, che non di rado li affligge più della malattia di base e la cui reversibilità può essere percepita come molto alleviante.
Quando fare riferimento?
La Tabella 3 mostra le indicazioni per l’invio di pazienti con sintomi vestibolari. La sindrome vestibolare acuta (vertigine acuta con nausea, nistagmo e disturbi dell’andatura) all’interno della finestra di lisi comprende diversi decorsi pericolosi, che possono essere evitati, motivo per cui è indicato il ricovero in ospedale. Anche dopo la scadenza della finestra di lisi, in questi casi è necessario il ricovero in ospedale se c’è il minimo sospetto di una causa neurologica. L’aspetto insidioso è che le cause vestibolari centrali possono imitare perfettamente i quadri clinici vestibolari periferici da un lato, mentre dall’altro le lesioni cerebellari in particolare spesso non possono essere rilevate clinicamente. Solo a causa di un decorso atipico a medio termine viene sollevato il sospetto e la diagnosi viene fatta con la risonanza magnetica, oppure viene scoperta molto più tardi per caso.
Se l’esame rivela una BPLS e ci sono riserve sulla sua riduzione nello studio, è consigliabile un rapido rinvio a un collega che lavora in otorinolaringoiatria o neurologia. Tuttavia, le riserve sulla BPLS non sono sempre appropriate: una terapia mirata e rapida (di successo) presso il fornitore di cure primarie è il caso ideale sia per i pazienti che per i medici di base. Tuttavia, se non c’è un miglioramento o un cambiamento nei reperti dopo diverse manovre di riduzione, è indicato interrogarsi criticamente sulla diagnosi (Tab. 4) , che può poi portare a un rinvio.
…e se non viene trovata alcuna causa?
Una causa in parte controversa, che spesso può essere individuata solo per esclusione, è il fattore scatenante cervicogenico. In questo caso, è giustificata una prova di fisioterapia o, a seconda del grado di disturbo, un approccio più “dolce” con l’osteopatia. Le indicazioni di cause non organiche possono essere trovate nell’anamnesi, nel comportamento evidente o nelle sensazioni durante il test di iperventilazione.
La “vertigine fobica” si verifica non di rado dopo un disturbo vestibolare organico ed è caratterizzata da sensazioni di vertigine non dirette che durano per secondi, soprattutto mentre si sta in piedi o si cammina, e che spesso si verificano in situazioni di paura. L’esclusione di cause organiche costituisce l’elemento centrale nell’accompagnamento di questi pazienti.
Le “vertigini multifattoriali” e le “vertigini da vecchiaia” sono altri problemi con cui i medici di base si confrontano spesso. Anche senza una diagnosi chiara e nei casi cronici, la fisioterapia vestibolare può apportare miglioramenti soggettivi sostanziali. Un tentativo di terapia farmacologica sintomatica con betahistina o cinnagerone può occasionalmente ottenere un effetto positivo. I preparati a base di ginkgo godono di una buona accettazione da parte dei pazienti, anche se la loro efficacia per queste indicazioni non è sufficientemente provata.
Letteratura:
- Tarnutzer A, et al: Sviluppi attuali nella diagnostica delle vertigini. Swiss Medical Forum 2016; 16(16): 369-374.
- Zamaro E, et al: “HINTS” nelle vertigini acute: periferiche o centrali? Swiss Medical Forum 2016; 16(01): 21-23.
- Miller AJ, et al: Diagnosi differenziale delle vertigini. In: Calhoun KH: Guida esperta di otorinolaringoiatria. Collegio Americano dei Medici, Philadelphia 2000.
- Adrion C, et al: Efficacia e sicurezza del trattamento con betahistina nei pazienti con malattia di Meniere: risultati primari di uno studio a lungo termine, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo e con dose definita (studio BEMED). BMJ 2016; 352(01).
- Soto-Varela A, et al: Criteri rivisti per il sospetto di vertigine posizionale non benigna. Q J Med 2013; 106: 317-321.
PRATICA GP 2016; 11(8): 27-30
