Virale, batterico o micotico?

Circa la metà di tutte le malattie delle unghie sono causate da infezioni. Le infezioni batteriche sono meno comuni rispetto alla colonizzazione micologica o alle cause virali. Il punto di partenza di un’infezione batterica dell’unghia è spesso una paronichia acuta o cronica. Le unghie artificiali sono maggiormente colonizzate da batteri e funghi rispetto alle unghie naturali.

La dottoressa Michela Starace, MD, PhD, Università di Bologna (I), ha fornito una panoramica concisa delle infezioni ungueali e ha dimostrato che un attento work-up diagnostico apre la strada a un trattamento di successo [1]. Oltre all’ispezione clinica, sono utili la dermoscopia, la diagnostica per immagini, le analisi micologiche o microbiologiche e l’istopatologia. Il trattamento delle infezioni ungueali dipende dal tipo e dalla gravità dell’infezione. Le modalità terapeutiche vanno dal trattamento farmacologico alle terapie fisiche e agli interventi chirurgici.

Panaritium erpetico – il test di Tzanck è obbligatorio

Il biancore erpetico è un’infiammazione purulenta che si verifica sulle dita e che è causata da un’infezione da virus herpes simplex (HSV) [2]. I bambini sono più frequentemente colpiti rispetto agli adulti. Le lesioni sono solitamente localizzate sulla punta delle dita o sulla parete dell’unghia (paronichio). Quando è coinvolta l’unità dell’unghia, questa colpisce principalmente il lato laterale dell’unghia e la piega ungueale prossimale, ha spiegato il dottor Starace [1]. L’aspetto del panaritismo erpetico presenta delle somiglianze con la paronichia batterica acuta, che rappresenta un’importante diagnosi differenziale. Per evitare trattamenti inutili associati a diagnosi errate, come il drenaggio (che può portare alla diffusione del virus), è importante confermare la diagnosi in modo tempestivo e corretto.

In genere, il polimorfismo costituito da eritema, vescicole, erosioni, ulcerazioni e croste senza cicatrici si manifesta entro 5–10 giorni; i sintomi di accompagnamento sono una lieve parestesia, prurito o bruciore [1]. Microscopicamente, il test di Tzanck rivela cellule balloniformi, ossia cellule giganti multinucleate formate dalla fusione di cellule epiteliali. Istologicamente, la necrosi epidermica e le cellule giganti sono segni tipici.

Per quanto riguarda il trattamento, i risultati recenti mostrano che gli antivirali (aciclovir, valaciclovir, famiciclovir) sono più efficaci se vengono utilizzati entro 48 ore dalla manifestazione dei sintomi [3]. Se l’infezione si ripresenta, si raccomanda una strategia di trattamento antivirale più breve e mirata.

Verruche nella zona delle unghie – l’onicoscopia è utile

Le verruche sono causate dall’infezione con un papillomavirus umano (HPV), di cui esistono oltre 100 sottotipi HPV [4]. Le verruche periungueali sono causate dai tipi di HPV 1, 2, 4 e 7 e appaiono come pelle ispessita, solcata e simile a un cavolfiore sulla lamina ungueale. I virus si trasmettono attraverso il contatto diretto con la pelle o attraverso oggetti che sono stati a contatto con la pelle, come asciugamani o rasoi. Tuttavia, le verruche possono anche diventare una compagna ostinata attraverso il contatto della pelle con pavimenti umidi (ad esempio, la piscina). Se la pelle è umida, pre-danneggiata o ammorbidita, i virus HP possono superare più facilmente la barriera cutanea. Le verruche periungueali sono più comuni nei pazienti che si mangiano le unghie o che svolgono professioni in cui le mani sono cronicamente bagnate [5]. Le pieghe ungueali prossimali e laterali e l’iponichio/il letto ungueale sono più comunemente colpiti. Mentre le verruche nell’area della piega ungueale sono solitamente asintomatiche, le verruche subungueali sono dolorose. L’onicoscopia è molto utile per visualizzare i cambiamenti nell’area ungueale, secondo il dottor Starace [1]. I segni clinici tipici sono papule ipercheratotiche, onicolisi, noduli peri-subunguali e ipercheratosi. In termini di diagnosi differenziale, è importante assicurarsi che non si tratti di un carcinoma a cellule squamose, ha sottolineato il relatore [1]. In caso di dubbio, è consigliabile eseguire una biopsia.

Oltre all’escissione chirurgica e alle modalità di trattamento fisico (crioterapia, laser, elettrofulgurazione), per il trattamento delle verruche periungueali sono disponibili agenti antiproliferativi (podofillina, 5-fluorouracile, bleomicina) o immunoterapia in formulazioni topiche (ad esempio, difencipro, imiquimod) o sistemiche (ad esempio, levamisolo). Le procedure fisiche devono essere applicate con attenzione per evitare la distrofia ungueale. Sono stati fatti alcuni progressi nella ricerca di nuove immunoterapie; gli esteri di acido squarico e l’antigene della Candida sono terapie promettenti che stimolano l’immunità locale [3]. Gli agenti virucidi formaldeide, glutaraldeide e cidofovir hanno recentemente dimostrato di essere efficaci nel controllare la crescita delle verruche [3].

Paronichia batterica acuta – il drenaggio degli ascessi è essenziale.

La paronichia batterica acuta è un’infezione dolorosa nella zona delle mani. Le donne sono colpite più spesso degli uomini. I fattori predisponenti sono le unghie artificiali e i traumi meccanici, ad esempio dovuti al mangiarsi le unghie o alla manicure. La paronichia batterica è caratterizzata da edema, eritema e formazione di ascessi in un breve periodo di tempo. Di solito c’è un dolore pulsante. Gli ascessi si localizzano principalmente nell’area della piega ungueale prossimale. Una misura terapeutica importante è il drenaggio degli ascessi, che porta a un rapido sollievo dei sintomi. Può essere presente una linfangite, ma è piuttosto rara. L’onicoscopia è uno strumento importante per diagnosticare la paronichia batterica acuta. Di solito si verifica una riduzione graduale dei segni dell’infiammazione, ma si possono sviluppare sequele temporanee o permanenti, ha riferito il dottor Starace [1]. Le sequele transitorie includono le linee di beau e le onicomadi, mentre le sequele permanenti includono l’anonichia, la micronichia e la pterigrafia dorsale.

Onicomicosi – la PCR multiplex consente una diagnosi rapida

L’onicomicosi è un’infezione fungina della lamina ungueale, del letto ungueale o di entrambi. Le unghie dei piedi sono colpite circa dieci volte più frequentemente delle unghie delle mani. In circa il 90% dei casi, gli agenti patogeni sono dermatofiti (Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale) [6]. Le onicomicosi subungueali sono spesso accompagnate da tinea pedis. I funghi raggiungono l’unghia attraverso l’iponichio. La penetrazione e la proliferazione delle ife fungine nello strato corneo del letto ungueale è accompagnata da onicolisi, iperproliferazione reattiva del letto ungueale con accumulo di squame (ipercheratosi subungueale) e decolorazione dell’unghia (bianca o giallastra). Le squame subungueali sono presenti sui bordi distali [8]. La diagnosi clinica sospetta della presenza di onicomicosi viene confermata dall’individuazione del patogeno [10]. Questo può essere fatto con il rilevamento microscopico diretto usando l’idrossido di potassio, l’immunofluorescenza diretta, l’istologia usando la colorazione periodica acido-Schiff (PAS) e/o la coltura, e ora anche con la PCR (multiplex) [11]. Nell’onicoscopia delle onicomicosi subungueali distali, un colore bianco-ambrato-arancione opaco della lamina ungueale e un motivo ‘aurora boreale’ sono caratteristiche tipiche. [10,12] Il trattamento dell’onicomicosi dipende dal tipo di invasione dell’unghia (coinvolgimento della matrice ungueale, estensione della superficie ungueale interessata) e da alcune caratteristiche del paziente (ad esempio, la multimorbilità). Le preparazioni topiche di smalto per unghie e gli antimicotici orali sono i più utilizzati, sia come monoterapia che in combinazione. Il trattamento è lungo e può durare mesi o addirittura anni. Come misura adiuvante prima del trattamento antimicotico locale e sistemico dell’onicomicosi, si raccomanda la rimozione atraumatica dell’unghia per ridurre l’infestazione fungina [12].

Congresso: Riunione annuale EADV

Letteratura:

1. “Infezioni dell’unghia”, Dott.ssa Michela Starace, Presentazione ID D2T07.4B, Riunione annuale EADV, Amsterdam, 26.09.2024.
2. “Herpetisches Panaritium”, https://flexikon.doccheck,(ultimo accesso 03.12.2024).
3. Iorizzo M, Pasch MC: Infezioni batteriche e virali dell’unità ungueale: suggerimenti per la diagnosi e la gestione. Hand Surg Rehabil 2024 Apr; 435: 101502.
4. Haley CT, et al: Oncovirus umani: manifestazione mucocutanea, patogenesi, terapia e prevenzione. Papillomavirus e poliomavirus delle cellule di Merkel. JAAD 2019; 81: 1-21.
5. “Verruche (Verrucae vulgaris)”, www.msdmanuals.com,(ultimo accesso 03.12.2024).
6. Gupta AK, et al: Onicomicosi: una revisione. JEADV 2020; 34(9): 1972-1990.
7. Velasquez-Agudelo V, Cardona-Arias JA: Meta-analisi dell’utilità della coltura, della biopsia e dell’esame KOH diretto per la diagnosi di onicomicosi. BMC Infect Dis 2017 Feb 22; 17(1): 166.
8. Iorizzo M, et al: Il valore della dermoscopia del bordo libero della lamina ungueale e dell’iponichio. JEADV 2021; 35(12): 2361-2366.
9. Miller RC, et al: Difficoltà nella diagnosi di dermatophy tomas: analisi dei risultati clinici e dermoscopici. JEADV 2024; 38(11): e967-e970.
10. Bieber K, et al: Diagnosi basata su chip di DNA di onicomicosi e tinea pedis. JDDG 2022; 20(8): 1112-1122.
11. Lipner SR, Scher RK: Onicomicosi: panoramica clinica e diagnosi. JAAD 2019; 80(4): 835-851.
12. Nenoff P, et al: Linea guida S1 sull’onicomicosi, 2022, registro AWMF n. 013-003), www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-003.html,(ultimo accesso 06.12.2024).

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(6): 36–37