Il miglioramento dell’assistenza nella situazione di dolore e palliativa è stato il tema principale del congresso sul dolore di quest’anno. Soprattutto i pazienti con dolore cronico hanno bisogno di un trattamento individuale per poter finalmente tornare a vivere. Problematico potrebbe essere il fatto che il paziente tipo viene raramente affrontato nelle attuali linee guida e nella ricerca di base. Il trasferimento completo delle conoscenze era quindi una priorità assoluta.
Come viene definito il dolore cronico, innanzitutto? Come ha sottolineato il Dr. med. Johannes Horlemann, Kevelaer (D), queste sono le “sei D”: Durata, Drammatizzazione, Droga, Disperazione, Disuso e Disfunzione. In base a ciò, il dolore di solito dura già da più di sei mesi, la presentazione della persona colpita è molto espressiva ed emotiva, l’uso di farmaci e/o l’uso di alcol indicano un dolore permanente, sono riconoscibili la disperazione, la depressione, l’irritabilità e/o l’ansia, viene adottata una postura protettiva e si è verificato un ritiro sociale. Come esempio di un paziente tipico, ha presentato una donna di 69 anni, alta 169 cm, con un peso di 96 kg e casalinga. Soffre da oltre 20 anni e presenta poliartrosi e sindrome della colonna vertebrale lombare. Lamenta soprattutto difficoltà a camminare e ad alzarsi. Sono colpite le ginocchia, le anche, la colonna vertebrale lombare, la colonna vertebrale cervicale, le spalle e le mani. C’è un gonfiore dei tessuti molli con ipertermia e rumori articolari nel ginocchio destro. Il dolore si irradia dalla schiena al livello del ginocchio, con una mobilità dell’anca difficilmente limitata. I deficit neurologici non vengono rilevati. Tuttavia, queste persone affette o simili sono difficilmente rappresentate negli studi attuali e quindi anche nelle linee guida valide. Ciò rende ancora più importanti i dati del mondo reale, come il PraxisRegister Schmerz [1].
Trattamento individuale grazie ai dati reali
Il PraxisRegister è il più grande bacino di informazioni al mondo sulle persone con dolore, con oltre 250.000 casi di trattamento. Questo ha gettato le basi per la ricerca sui servizi sanitari orientata ai bisogni. Il Prof. Dr. med. Michael Überall, Norimberga (D), ha portato le analisi attuali sul mal di schiena. Per gli anni 2019-2021, sono stati rilevati 1133 pazienti trattati con miorilassanti. In effetti, la percentuale maggiore (90%) era costituita da persone con uno stato di dolore acuto. Inoltre, gli aspetti funzionali sono stati osservati nel 94,7% per quanto riguarda la gravità. La durata media del trattamento è stata corrispondentemente breve, 12 giorni. I dolori muscolari nella parte bassa della schiena, bacino/gambe e spalle/braccia sono stati trattati in modo predominante. Il 91,9% ha poi ricevuto anche la dose giornaliera raccomandata di una compressa di rilassante muscolare tre volte al giorno. Al basale, il 64,5% dei pazienti aveva un’intensità del dolore ≥50 mm VAS. Il dolore mediano era di 52,3 mm VAS. La terapia ha portato a un significativo sollievo dei sintomi, con una media di 20,3 mm VAS. La percentuale di pazienti che hanno ottenuto un miglioramento assoluto del dolore clinicamente rilevante di almeno 20 mm VAS è stata del 94,4%. Alla mediana, questo era di 32,7 mm VAS. Il 79,8% ha ottenuto un sollievo relativo dell’intensità del dolore con almeno 50 mm VAS – la media era di 61,9 mm VAS. La terapia è stata interrotta individualmente quando il paziente ha percepito un sollievo significativo e adeguato dal dolore. Questo comprendeva anche il miglioramento della compromissione della vita quotidiana legata al dolore (mPDI). Qui l’88,1% ha mostrato un cambiamento assoluto di almeno 20 mm VAS (media 34,7 mm VAS). Inoltre, è stato possibile dimostrare una correlazione tra il sollievo dal dolore e il miglioramento funzionale. Infatti, il 100% ha segnalato un cambiamento assoluto nell’intensità del dolore e il 99,4% ha segnalato un miglioramento della compromissione legata al dolore. Inoltre, la terapia è stata molto ben tollerata. Gli effetti avversi si sono verificati solo nel 6,2%. Questi includono principalmente mal di testa, vertigini, nausea o reazioni circolatorie.
Il dolore come sintomo comune di malattie selezionate
Le neuropatie a piccole fibre (SFN) sono caratterizzate da una ridotta densità di fibre nervose intraepidermiche e da un’interruzione funzionale delle fibre nervose C e Aδ [2]. Il dolore può essere spesso rilevato come il sintomo principale, ha riferito la Dr.ssa Maike Dohrn, Aachen (D). Per la diagnosi, si utilizzano, tra l’altro, dei questionari per poter determinare con precisione la sollecitazione, l’area e il decorso del dolore. Seguono un esame neurologico clinico, un test sensoriale quantitativo e una biopsia cutanea. Le cause della malattia spaziano da un’alterata tolleranza al glucosio e dal diabete mellito alla carenza di vitamina B12, alle malattie autoimmuni o alle malattie infettive. Fino al 70% dei casi è di origine idiopatica. Tuttavia, è importante pensare anche a diagnosi differenziali ereditarie rare ma necessarie per il trattamento, come la malattia di Fabry o l’amiloidosi transtiretinica.
Le malattie reumatiche infiammatorie (ERE) sono state discusse come un’altra malattia con il sintomo principale del dolore. Queste possono essere suddivise in artrite reumatoide, spondilite anchilosante o sindrome fibromialgica, tra le altre. Come ha riferito il Prof. Dr. med. Markus Gaubitz, Münster (D), anche il terapista del dolore dovrebbe avere una visione d’insieme, poiché spesso le persone colpite non hanno ancora una diagnosi di reumatismo. Il dolore di solito si presenta soprattutto al mattino, indipendentemente dallo sforzo. La terapia glucocorticoide con prednisone o prednisolone è considerata il trattamento di scelta per il dolore nell’ERE. Tuttavia, non dovrebbe essere utilizzato prima che la diagnosi sia confermata. Gli analgesici sono utilizzati principalmente per le ricadute o per ulteriori cause di dolore. Bisogna tenere presente che un elevato carico di dolore nei pazienti con ERE spesso implica una diagnosi sbagliata o aggiuntiva.
La cannabis nella gestione del dolore
L’influenza dei cannabinoidi nella medicina è aumentata sempre di più negli ultimi anni. Vengono utilizzati principalmente per il dolore cronico – soprattutto quello neuropatico e in combinazione con gli oppioidi – per la spasticità di diversa genesi, la mancanza di appetito, la nausea e il vomito di diversa genesi, la combinazione di dolore, nausea, mancanza di appetito, ansia e rassegnazione reattiva, nonché in situazioni palliative complesse. Secondo uno studio, due terzi delle persone colpite traggono effettivamente beneficio dalla terapia con cannabinoidi [3]. Con oltre 10.000 registrazioni analizzate, il dolore è migliorato nel 70% e la spasticità nell’84% delle persone colpite. Nel 14% degli utenti, l’effetto è stato valutato come insufficiente. Fondamentalmente, il trattamento sembra essere ben tollerato. Tuttavia, soprattutto in caso di malattie cardiovascolari esistenti, di funzionalità epatica o renale compromessa, nonché nei pazienti anziani o nei bambini e negli adolescenti, la somministrazione deve essere effettuata solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e quindi con un’accurata titolazione e un attento monitoraggio, ha spiegato il Dr. med. La regola d’oro è quindi anche: “Iniziare basso, andare piano, rimanere basso”.
L’indicazione alla chirurgia spinale è stata confermata
La chirurgia spinale sta diventando sempre più comune. Secondo un’indagine sistematica, c’è una discrepanza impressionante tra il bisogno ragionevole dal punto di vista medico e gli interventi effettivamente realizzati [4]. Non si può nemmeno parlare di un recupero a lungo termine. Spesso, i pazienti possono essere aiutati solo in misura ridotta e a breve termine. Nell’ambito di un concetto di seconda opinione, è stato determinato che in 7565 pazienti, l’intervento chirurgico poteva essere confermato come utile solo nel 4,9% delle persone colpite. Per il 58,4%, una terapia del dolore multimodale ambulatoriale individualizzata ad alta intensità (MMST) è apparsa più efficace. Ciò ha comportato una riduzione altamente significativa del dolore da un iniziale 48,9 ± 16,5 mm a 26,3 ± 18,4 mm sulla scala analogica visiva (VAS). Il Prof. Überall sostiene quindi la valutazione interdisciplinare e i concetti di trattamento multimodale per i pazienti con dolore lombare cronico.
Congresso: Giornata tedesca del dolore e delle cure palliative
Letteratura:
- Überall MA, Müller Schwefe GHH, Horlemann J: Medicina del dolore 2018; 34(5): 64-73.
- Devigili G, Tugnoli V, Penza P, et al: Brain 2008; 131: 1912-1325.
- Schmid-Wolf G, Cremer-Schaeffer P: Bundesgesundheitsblatt 2021; 64: 368-377.
- Ovunque MA: Ottenere un secondo parere dalla chirurgia della colonna vertebrale legata al dolore, Medizin aktuell 2022; 1: 16-17.
InFo PAIN & GERIATURE 2022; 4(1-2): 32-33
