Avaliação de risco-benefício e educação do paciente

Na Suíça, paracetamol, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e metamizol estão disponíveis como analgésicos não opiáceos. Os AINE ou metamizol devem ser considerados se o paracetamol não proporcionar alívio suficiente da dor. Recomenda-se uma consideração diferenciada da eficácia a esperar em relação a possíveis efeitos secundários dose-dependentes, desempenhando a educação do paciente um papel importante.

No esquema de encenação da OMS para o tratamento da dor não oncológica, os não-opióides são classificados no nível 1 (Fig. 1). [1]. Para as dores nas costas, a primeira escolha é geralmente o paracetamol, diz o Prof. Dr. Matthias Liechti, Médico Chefe Adjunto de Farmacologia Clínica, Hospital Universitário de Basileia [2]. Se o alívio da dor for insuficiente, considere mudar para metamizol ou um medicamento anti-inflamatório não esteróide (NSAID), disse o orador [2,3]. Se necessário, o metamizol (por exemplo Novalgin®) ou um AINE (por exemplo ibuprofeno ou diclofenaco) também pode ser usado como um suplemento. O metamizol é uma substância activa do grupo das pirazolonas com propriedades analgésicas, antipiréticas e espasmolíticas [4]. O mecanismo exacto da acção não é conhecido. Pensa-se que a inibição da síntese da prostaglandina através da inibição da COX-1 e COX-2 contribui para o efeito analgésico [2]. “É mais eficaz que o paracetamol e igualmente eficaz como os AINE”, é como o Prof. Liechti resume o efeito analgésico do metamizol [2,4]. Isto é confirmado por uma revisão Cochrane de Moore et al. na qual o número necessário para tratar para conseguir uma redução da dor de 50% foi comparado para diferentes analgésicos [6]. Nesta análise secundária, o paracetamol tinha um NNT superior ao NSAID ou metamizol, e assim provou ser inferior em termos de eficácia. Os opiáceos são colocados nos níveis 2 e 3 do calendário da OMS. Os analgésicos opióides têm um forte efeito analgésico, mas também um elevado potencial de dependência.

Não opiáceos para o tratamento da dor relacionada com o movimento

Existem outras razões para evitar opiáceos no tratamento de dores crónicas nas costas, joelhos ou ancas para além do risco de dependência: um ensaio aleatório controlado publicado em 2018 mostrou que a intensidade da dor comparativamente mais baixa foi alcançada sob a forma de não opiáceos [2,7]. Isto pode ser explicado pelo facto de que os opiáceos podem ser administrados em doses elevadas durante um curto período de tempo em pacientes hospitalizados, enquanto que tal é dificilmente possível em uso ambulatório. Uma análise secundária por da Costa et al. sobre a eficácia de diferentes analgésicos para a dor relacionada com o movimento devido à osteoartrite do joelho ou da anca mostrou que os AINE (por exemplo, ibuprofeno ou diclofenaco) nas doses mais elevadas alcançaram um aumento de eficácia estatística e clinicamente relevante, mas: “A eficácia dos AINE tem o preço de mais efeitos secundários”, diz o Prof. Liechti [2,8].

Efeitos secundários dos AINS e metamizol em comparação

Os efeitos secundários dependentes da dose e potencialmente perigosos para a vida dos AINS incluem, em particular, problemas cardiovasculares e hemorragias gastrointestinais, explicou o Prof. Liechti. Um estudo que analisou os riscos de mortalidade associados à utilização de analgésicos a curto prazo mostrou que a taxa de mortalidade devida à hemorragia gastrointestinal sob diclofenaco era significativamente mais elevada do que a devida à agranulocitose sob terapia com metamizol [9]. Embora o metamizol possa levar a uma inibição da agregação plaquetária através da síntese de tromboxano, o risco de ocorrência de hemorragias clinicamente relevantes é significativamente menor em comparação com os AINE, uma vez que o metamizol em dose normal leva a uma inibição menos pronunciada da COX-1, segundo o Dr. Stephen Jenkinson, Chefe de Inovações da pharmaSuisse [2]. Estudos de controlo de casos mostram uma associação de metamizol e hemorragia gastrointestinal, mas o risco relativo estimado (RR) de 1,4-2,7 é significativamente inferior ao dos AINE (RR de 2,1-10,0) [10,11]. Em contraste com o metamizol, o risco de agranulocitose é o tema de discussões controversas. Esta é uma complicação potencialmente fatal mas que raramente ocorre. As estimativas da incidência de agranulocitose com metamizol variam consideravelmente na literatura de 1:1500 a menos de um caso por milhão de utilizações de metamizol [11]. O elaborado estudo de casos-controlos de Berlim investigou prospectivamente a incidência da agranulocitose na área da grande Berlim, numa população de cerca de 2,9 milhões de pessoas em 180 departamentos hospitalares [11,12]. Calculado com base num tratamento ambulatório de uma semana com metamizol, o risco de agranulocitose foi de um caso por 286.000 doentes.

Fonte: Sanofi
 

Literatura:

1. Esquema da fase da OMS, www.pschyrembel.de/WHO-Stufenschema/K0PQ7, (acessado pela última vez em 19.10.2022)
2. “Reconhecimento e aconselhamento de doentes com dor aguda”, webinar, Sanofi, 18.05.2022
3. Informação sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch, (último acesso 19.10.2022)
4. Nikolova I, et al.: Metamizole: Um perfil de revisão de um conhecido medicamento ‘esquecido’. Parte II: Perfil clínico. Biotechnol & Biotechnol Equipment 2013; 27(2): 3605-3619.
5. Polzin A, et al: Excesso de Mortalidade em Aspirina e Dipirona (Metamizole) Co-Medicado em Pacientes com Doenças Cardiovasculares: Um Estudo Nacional. J Am Heart Assoc 2021; 10(22): e022299.
6. Moore RA, et al: Analgésicos orais sem receita médica (OTC) para dor aguda – uma visão geral das revisões da Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(11): CD010794
7. DeRonne B, et al: Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial JAMA 2018; 319(9): 872-882.
8. da Costa BR, et al: Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017 Jul 8; 390(10090):e21-e33.
9. Andrade SE, Martinez C, Walker AM: Avaliação comparativa de segurança de analgésicos não-narcóticos. J Clin Epidemiol 1998; 51(12): 1357-1365.
10. Haschke M, Liechti ME: Metamizole: benefícios e riscos em comparação com o paracetamol e os AINEs. Swiss Med Forum 2017; 17(48): 1067-1073.
11. Andrade S, et al: Segurança do metamizol: uma revisão sistemática da literatura. J Clin Pharm Ther 2016; 41(5): 459-477.
12. Huber M, et al: Agranulocitose induzida por metamizol revisitada: resultados do futuro Estudo de Vigilância de Controlo de Casos de Berlim. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71(2): 219-227.
13. Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH), www.bag.admin.ch/bag/fr/home/medizin-und-forschung/heilmittel, (acessado pela última vez em 19.10.2022)
14. PharmaNews 08/20, www.pharmacap.ch/document/stream/44c37835628625604a1de106559bca83, (último acesso 19.10.2022).
15. Pharmasuisse: Facts & Figures 2016, www.pharmasuisse.org/data/docs/de/6267/Facts-and-Figures-2016.pdf?v=1.0, (último acesso 24.10.2022)
16. National health care guideline, Non-specific low back pain, 2nd edition, 2017, , (último acesso 24.10.2022).
17. Babej-Dölle R, et al: Dipirona parenteral versus diclofenaco e placebo em doentes com dor lombar aguda ou ciática: estudo multicêntrico aleatório cego observador-observador. Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32(4): 204-209.

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