Diagnóstico desafiante

A dispepsia funcional é comum e limita severamente a qualidade de vida. O diagnóstico é primeiro baseado numa anamnese completa. Se não houver sintomas de alarme que os acompanhem, a terapia empírica pode ser iniciada.

A dispepsia funcional (FD), juntamente com a síndrome do cólon irritável, é uma das perturbações gastrointestinais funcionais mais comuns e está disseminada na população em geral. A prevalência a nível mundial é de 10-30% [1], e 2-5% de todas as consultas de GP são devidas a queixas de dispepsia funcional. Com uma esperança de vida normal, a doença leva a uma deterioração duradoura da qualidade de vida. Os doentes afectados queixam-se de desconforto abdominal superior persistente ou recorrente. O diagnóstico de FD é feito na ausência de uma etiologia orgânica, sistémica ou metabólica em investigações de rotina. Apesar de muitas novas opções de tratamento, até agora não existe um regime de tratamento uniforme. O quadro clínico heterogéneo e o desenvolvimento multifactorial da dispepsia funcional requerem uma gestão terapêutica individual adaptada ao paciente.

Definição

O termo “dispepsia” cobre um complexo sintomático de queixas heterogéneas do abdómen superior. As queixas dispépticas que ainda não foram diagnosticadas são geralmente referidas como “dispepsia de origem pouco clara”. Na ausência de uma causa orgânica diagnosticamente detectável, é feito o diagnóstico de “dispepsia funcional”. A dispepsia funcional é actualmente definida pelos critérios de Roma IV (tab. 1), que divide a doença em dois subgrupos: síndrome de angústia pós-prandial (PDS) e síndrome de dor epigástrica (EPS). O PDS é caracterizado por uma sintomatologia dependente dos alimentos com plenitude pós-prandial e uma sensação prematura de saciedade, recentemente acompanhada também de dor pós-prandial. O EPS caracteriza-se pelos sintomas de dor epigástrica e queimadura epigástrica, que não dependem exclusivamente das refeições. Outros sintomas que podem ocorrer são náuseas, vómitos menos frequentes, flatulência ou, nalguns casos, perda de peso.

Diagnósticos

A base do diagnóstico é uma anamnese estruturada e precisa e um exame físico. Durante a anamnese, deve ser dada especial importância ao questionamento de doenças pré-existentes, uso de medicamentos (especialmente AINEs), operações abdominais anteriores e sintomas de alarme (visão geral 1).

Em pacientes com queixas dispépticas recém ocorridas sem sintomas de alarme, pode ser iniciada inicialmente uma terapia empírica, orientada para os sintomas [1]. Infelizmente, a presença de sintomas de alarme por si só não é um critério adequado para distinguir uma génese funcional ou orgânica de sintomas dispépticos. Para excluir os possíveis diagnósticos diferenciais (visão geral 2), um exame clínico, análise básica do sangue (hemograma, química incluindo bili, alk Phos, P-amilase, CRP, TSH), sonografia abdominal e, na maioria dos casos, oesofago-gastro-duodenoscopia (OGD) com a realização de biópsias (corpus, antrum e duodeno) deve, portanto, ser realizado como padrão mínimo de diagnóstico antes de diagnosticar FD.

Dependendo da apresentação clínica, é tomada uma decisão sobre diagnósticos adicionais. Um número não insignificante de doentes com FD tem sintomas de refluxo. Nestes pacientes, a medição do ácido por impedância de pH-metria 24-h ou cápsula Bravo endoscopicamente inserida pode ser realizada para diferenciar a doença de refluxo gastroesofágico nãoerosivo (NERD). Além disso, o esvaziamento gástrico atrasado pode ser observado em até um quarto das pessoas afectadas com dispepsia funcional [2]. Estão disponíveis vários testes de diagnóstico para avaliar o distúrbio de esvaziamento gástrico. O padrão de ouro é realizar cintilografia de esvaziamento gástrico, medindo o tempo de esvaziamento para uma refeição de teste sólida normalizada. O teste de respiração 13C é um método de medição alternativo não radioactivo. Aqui, o esvaziamento gástrico pode ser medido para refeições de teste sólidas e líquidas. Estudos mostram que o significado dos resultados é comparável ao da cintilografia [3].

Fisiopatologia

A patogénese da dispepsia funcional é multifactorial (Fig. 1). Uma gastroenterite anterior é agora indubitavelmente reconhecida como um factor de risco. Noroviruses, Giardia lamblia, Salmonella, Escherichia coli e Campylobacter foram identificados como agentes patogénicos importantes. O papel da infecção por Helicobacter pylori no desenvolvimento dos sintomas na dispepsia funcional é actualmente avaliado de forma diferente. As metanálises demonstraram que uma certa proporção de doentes com DEF beneficia da terapia de erradicação da p.H. De acordo com o actual consenso de Quioto e os critérios de Roma IV, recomenda-se agora fazer um diagnóstico separado da dispepsia associada à H.p.-associação em pacientes que beneficiam permanentemente da terapia de erradicação sozinhos no que diz respeito às suas queixas dispépticas [4]. Os sintomas dispépticos ocorrem em famílias. Assume-se que certos factores genéticos, tais como um polimorfismo dos genes GNbeta C825T ou CCK-AR, desempenham um papel importante. Estudos recentes mostram que a angústia psicológica, especialmente as perturbações de ansiedade, estão associadas à DF e podem tanto preceder como acompanhar o aparecimento da doença [5]. Um papel central na fisiopatologia das doenças gastrointestinais funcionais é atribuído à hipersensibilidade visceral. A hipersensibilidade gastroduodenal a estímulos químicos (pH, lípidos) e mecânicos (estímulos de alongamento) tem sido observada em doentes com FD [6]. Além disso, o esvaziamento gástrico atrasado [2] e um reflexo de alojamento perturbado do fundo gástrico [5] podem ser observados em alguns dos pacientes afectados. Uma das mais importantes novas descobertas é a resposta inflamatória no duodeno. Isto é agora considerado como desempenhando um papel fundamental no desenvolvimento da doença. Numerosos estudos demonstraram a eosinofilia duodenal e um número crescente de mastócitos em doentes com dispepsia funcional [7].

Terapia

A terapia da dispepsia funcional deve sempre começar com uma discussão terapêutica detalhada. Para além de um diagnóstico e informação claros sobre a natureza benigna do FD (“tranquilização”), é sobretudo importante levar a sério as queixas do doente e não apresentar a doença como uma condição inofensiva. Os pacientes podem beneficiar das mudanças de estilo de vida e das mudanças alimentares. Além do aumento do exercício, é recomendado comer pequenas refeições regulares, evitar alimentos picantes ou muito gordurosos e evitar em grande parte a cafeína e o álcool. Além disso, os anti-inflamatórios não esteróides devem ser evitados e o tabagismo deve ser impedido.

Se possível, são utilizados diferentes grupos de medicamentos para tratar a dispepsia funcional. Em geral, pode ser recomendado seleccionar o fármaco primário utilizado orientado para os sintomas, dependendo do subgrupo existente.

Entre os medicamentos à base de ervas, Iberogast®, um fitofarmacêutico baseado numa combinação de nove ervas medicinais, é o mais importante. Conduz a uma melhor motilidade gástrica e ao relaxamento do fundo [8]. Um grande ensaio controlado por placebo mostrou uma resposta sintomática significativa no grupo de medicamentos, em comparação com o grupo de controlo. O Iberogast é muito popular entre os pacientes devido à sua composição herbal. Por conseguinte, também a recomendamos como terapia de primeira linha e devido à praticamente inexistência de efeitos secundários. O tratamento supressor de ácido com um inibidor de bomba de prótons é amplamente utilizado [9], sendo que os pacientes com síndrome de dor epigástrica beneficiam mais da terapia do que os pacientes em que a dor epigástrica não é um sintoma dominante. O inibidor da bomba de prótons deve ser utilizado numa dose padrão simples, por exemplo pantoprazol 20 mg/d, durante seis semanas. A fim de evitar um ressalto ácido, pode ser útil eliminar gradualmente a terapia em doses mais elevadas. Na síndrome do desconforto pós-prandial, os pacientes beneficiam geralmente mais inicialmente de uma terapia com um pró-cinético, especialmente se a gastroparese estiver presente. Por exemplo, a domperidona antiemética de aumento de motilidade [9] ou “off-label” a prucalopride enterocinética pode ser utilizada, que também utilizamos frequentemente para a obstipação. Os psicotrópicos, especialmente os antidepressivos, são frequentemente utilizados para tratar a dor abdominal em doentes com DR. Grandes estudos multicêntricos prospectivos foram capazes de demonstrar a superioridade da amitriptilina tricíclica sobre o escitalopram SSRI [10]. A terapia visceral com amitriptilina deve ser sempre iniciada com uma dosagem baixa, por exemplo 10-25 mg/d, uma vez que isto é normalmente suficiente para a gestão da dor. Se não houver melhoria após um aumento da dose para um máximo de 100 mg, é indicada uma mudança na terapia.

Resumo

A dispepsia funcional, também conhecida como “estômago irritável”, é uma das queixas gastrointestinais mais comuns com que os pacientes consultam o seu médico de família. A doença manifesta-se em queixas recorrentes do abdómen superior e está frequentemente associada a uma redução considerável na qualidade de vida das pessoas afectadas. Devido aos sintomas heterogéneos e não específicos, encontrar um diagnóstico é muitas vezes um desafio particular. A patogénese da dispepsia funcional é complexa e, apesar das novas descobertas importantes dos últimos anos, ainda incompletamente compreendida. Os sintomas variáveis e a patofisiologia multifactorial requerem uma gestão terapêutica individual e orientada para os sintomas.

Mensagens Take-Home

A dispepsia funcional é uma condição comum e grave que está associada a uma redução significativa na qualidade de vida.
Diagnosticamente, uma anamnese detalhada é fundamental. No caso de queixas dispépticas sem sintomas de alarme acompanhantes, a terapia empírica pode ser iniciada; em todos os outros casos, a oesofago-gastro-duodenoscopia é indicada para maiores esclarecimentos.
Uma boa relação médico-paciente e medidas gerais tais como uma mudança na dieta e a cessação do tabagismo podem levar a uma remissão significativa dos sintomas.
Iberogast® (3× 20-30 gotas) é uma terapia de primeira linha eficiente e bem tolerada. Em alternativa, em sequência ou em combinação, dependendo do subgrupo, os inibidores da bomba de prótons são recomendados para a síndrome da dor epigástrica (EPS) e a pró-cinética para a síndrome do desconforto pós-prandial (PDS).
Se os sintomas forem refractários, pode ser iniciada uma terapia visceroanalgésica com amitriptilina de baixa dose (iniciar 1× 10-25 mg antes de se deitar).

Literatura:

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