Incluir as preferências dos pacientes ao decidir sobre a terapia

O espectro do tratamento para os sintomas do tracto urinário inferior varia de “espera vigilante” a medicação e medidas cirúrgicas, dependendo da gravidade, desejos individuais do paciente e morbilidade. Os objectivos mais importantes do tratamento incluem geralmente a redução dos sintomas perturbadores o mais rapidamente possível e a melhoria da qualidade de vida. Mas o que é que isto significa em termos concretos? Uma Revisão Sistemática publicada em 2021 analisou de perto as exigências dos pacientes em matéria de tratamento.

Os sintomas das vias urinárias inferiores (LUTS) são comuns, especialmente nos homens mais velhos. Estas são queixas urológicas compostas de sintomas das fases de armazenamento e esvaziamento. Uma das principais causas de LUTS nos homens é uma próstata aumentada (BPE, aumento benigno da próstata) baseada na hiperplasia benigna da próstata (BPH), o que resulta numa obstrução subvesical e, portanto, na obstrução da saída da bexiga (BOO). BOO causada por BPE é chamada obstrução benigna da próstata (BPO).

Além do historial médico e do exame físico, a avaliação inicial inclui também questionários validados, tais como o IPSS (The International Prostate Symptom Score) e o Índice de Impacto de BPH. Além disso, as imagens, as medições urodinâmicas e a cistoscopia podem ser úteis para decidir sobre a terapia. Se os pacientes não responderem ao tratamento medicamentoso ou se desenvolverem complicações, a cirurgia deve ser considerada, sendo a ressecção transuretral considerada o procedimento padrão para a maioria [1].

Análise secundária sobre as expectativas e preferências dos pacientes

No âmbito de uma abordagem de tratamento centrada no paciente, a selecção de opções terapêuticas é adaptada às respectivas características do paciente, tendo em conta as preferências individuais. Para rever sistematicamente as provas empíricas sobre os desejos e expectativas dos doentes em relação ao rastreio e tratamento, Malde et al. realizou uma análise secundária, que foi publicada no ano passado na revista European Urology [2]. Os investigadores identificaram entradas (até 31.08.2020) sobre estudos quantitativos e qualitativos em bases de dados electrónicas. A qualidade das provas e o risco de enviesamento foram avaliados utilizando a Classificação de Recomendação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) e a Confiança nas Provas das Revisões de Investigação Qualitativa (GRADE-CERQual). Foram incluídos 25 estudos quantitativos e 3 qualitativos, bem como 1 estudo de métodos mistos com um total de 9235 sujeitos, que preenchiam os critérios de inclusão e exclusão. da Revisão Sistemática (caixa). Em quinze estudos, o foco foi a avaliação das opções de tratamento medicamentoso [2] (Tab. 1). Estes foram os critérios de avaliação mais importantes:

Eficácia do tratamento
Efeito sobre a estabilização do processo da doença subjacente
Natureza dos efeitos secundários
Prevenção de complicações da hiperplasia benigna da próstata e
Ónus/custo do tratamento.

Melhoria da incontinência de urgência e noctúria como prioridades

Duas experiências de escolha discreta [3,4] relataram que a preferência pela melhoria da incontinência de urgência era quase quatro vezes superior à da noctúria e 18 vezes superior à do para melhorar o aumento da frequência de micturição diurna. Estas conclusões são consistentes com um relatório que urge a incontinência, a noctúria e o aumento da frequência de micturição diurna são as deficiências mais frequentemente relatadas [4]. Os pacientes relataram que achavam o aumento da frequência de micturição diurna irritante, perturbadora das actividades diárias, bem como embaraçosa e limitativa, ao mesmo tempo que a incontinência limitava a vida social e reduzia a auto-confiança. Além disso, os sujeitos relataram que a noctúria perturbava o sono, levava à sonolência diurna e reduzia a auto-confiança, e também perturbava o sono do seu parceiro, levando a preocupações sobre o impacto na relação [4].

O bom perfil de risco-benefício é classificado como muito importante

Em estudos baseados em inquéritos, 34-97% dos inquiridos disseram preferir um tratamento que produzisse uma rápida melhoria dos sintomas dentro de algumas semanas a meses [5–8]. Enquanto num inquérito americano, 64% dos homens preferiam a estabilização da doença à melhoria rápida dos sintomas, e 69% estavam dispostos a tomar dois medicamentos para alcançar o alívio dos sintomas [6]. As opções de tratamento menos invasivas com baixo risco de eventos adversos foram consistentemente preferidas (7 estudos, 1763 participantes) [2]. Os efeitos secundários sexuais (disfunção eréctil, perda de libido e distúrbios de ejaculação) foram mais importantes do que os efeitos secundários não sexuais (tonturas e dores de cabeça) na decisão de preferência. Até 93% preferiram tratamento sem efeitos secundários sexuais. Uma análise qualitativa também relatou que os efeitos secundários da função sexual eram mais importantes do que os efeitos secundários não sexuais (por exemplo, náuseas, tonturas e boca seca) [4]. Este não era o caso de homens que já não eram sexualmente activos ou que já lutavam com disfunções sexuais independentemente do LUTS. Nove estudos (2354 participantes) que analisaram a redução de complicações a longo prazo relacionadas com doenças relataram que 68-85% preferiam tratamento que reduzia o risco de cirurgia ao tratamento que reduzia o risco de retenção urinária aguda (AUR), a outra grande complicação a longo prazo.

O tratamento medicamentoso é preferido pela maioria

Dois estudos, com um total de 263 participantes, mostram que apenas 12% dos doentes que tomaram a sua medicação se viram sobrecarregados [9,10]. Quando se pede para escolher entre os dois bloqueadores alfa tamsulosina e silodosina, a maioria (70%) prefere a tamsulosina, com 24% citando uma dosagem menos frequente como razão da sua preferência.

Relativamente à opção de cirurgia, a avaliação da análise secundária mostrou que a maioria está disposta a tolerar os seus sintomas até um elevado nível de deficiência [2]. Os efeitos secundários sexuais da cirurgia foram uma consideração importante para aqueles com altos níveis de base da função sexual, mas não para aqueles com níveis mais baixos. A maioria das atitudes em relação à cateterização foram negativas: 68% relataram que a cateterização para retenção urinária aguda era mais prejudicial à qualidade de vida do que a cirurgia [11].

Literatura:

Mcvary KT, et al: Actualização da directriz da AUA sobre a gestão da hiperplasia benigna da próstata. J Urol 2011; 185: 1793-1803.
Malde S, et al: Uma Revisão Sistemática dos Valores, Preferências e Expectativas dos Pacientes para o Diagnóstico e Tratamento dos Sintomas do Tracto Urinário Inferior Masculino. Eur Urol 2021; 79(6): 796-809.
Mankowski C, et al: Preferências dos homens para o tratamento dos sintomas das vias urinárias inferiores associados à hiperplasia benigna da próstata: uma experiência de escolha discreta. Adesão de Preferência do Paciente 2016; 10: 2407-2417.
Ikenwilo D, et al: O melhor de dois mundos: um exemplo de abordagem de métodos mistos para compreender as preferências dos homens pelo tratamento dos sintomas das vias urinárias inferiores. Paciente 2018; 11: 55-67.
Eberth B, et al.: Será que um tamanho serve a todos? Investigação da heterogeneidade nas preferências dos homens para o tratamento da hiperplasia benigna da próstata utilizando análise mista de logit. Med Decis Making 2009; 29: 707-715.
Kaplan S, Naslund M: Atitudes públicas, pacientes e profissionais em relação ao diagnóstico e tratamento da próstata alargada: uma sondagem nacional dos EUA. Int J Clin Pract 2006; 60: 1157-1165.
Weibl P, et al: Comportamento e atitudes do paciente relativamente à gestão da hiperplasia benigna da próstata entre pacientes com o risco de progressão da doença: estudo prospectivo do grupo de estudo “Prostate and Expectations of Treatment Epidemiology Re- search (PETER)”. Wien Klin Wochenschr 2015; 127: 363-368.
Weibl P, et al.: Comportamento do paciente e do médico na gestão da hiperplasia benigna da próstata entre os pacientes em risco de progressão clínica. Um ensaio multicêntrico não intervencionista na Eslováquia pelo grupo de estudo “Prostate and Expectations of Treatment: Epidemiology Research” (PETER). Wien Klin Wochenschr 2015; 127: 434-439.
Edelman M, et al: As atitudes dos pacientes em relação à desprestigiação dos bloqueadores alfa e a sua vontade de par- ticipar num ensaio de descontinuação. Envelhecimento das drogas 2019; 36: 1133-1139.
Watanabe T, Ozono S, Kageyama S: Um estudo cruzado aleatório comparando a preferência dos doentes por tamsulosina e silodosina em doentes com sintomas do tracto urinário inferior associados a hiperplasia benigna da próstata. J Int Med Res 2011; 39: 129-142.
Kawakami J, Nickel JC: Retenção urinária aguda e cirurgia para hiperplasia benigna da próstata: a perspectiva do paciente. Can J Urol 1999; 6: 819-822.