A Corona não é a única a ter problemas respiratórios. A aspergilose pulmonar invasiva também pode ocorrer em clusters – geralmente muito rapidamente. Por conseguinte, é necessária uma maior atenção a este quadro clínico, especialmente nos doentes com SDRA COVID-19, a fim de se poder tomar medidas adequadas relativamente ao diagnóstico e à terapia numa fase precoce.
Estudos actuais sugerem que 35% dos doentes corona com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SDRA) desenvolvem aspergilose pulmonar invasiva associada à COVID-19 (CAPA). Decifrar a complexa patogénese do CAPA requer uma compreensão molecular dos processos fisiológicos através dos quais a infecção com SRA-CoV-2 facilita a patogénese fúngica. Semelhante a outros vírus corona da SRA, o SRA-CoV-2 ataca e invade as células epiteliais e pneumócitos tipo II ligando a proteína do pico da SRA aos receptores da enzima conversora da angiotensina-2 (ACE2). A clivagem do domínio S1/S2 pelo tipo 2 transmembrana protease TMPRSS2 leva à activação da proteína spike, facilitando a entrada do vírus na célula alvo via ACE2. Para além do seu papel como receptor do vírus da SRA, a ACE2 também demonstrou ser necessária para protecção contra lesões pulmonares agudas graves na SDRA. Isto é apoiado por um polimorfismo de inserção/delecção que afecta a actividade ACE e está associado à susceptibilidade à SDRA e ao seu resultado. Não se sabe se a interacção precedente da SRA-CoV-2 com células hospedeiras contribui para o desenvolvimento do CAPA ao perturbar a regulação do sistema renina-angiotensina e/ou do sistema kallikrein-kinin.
A libertação de padrões moleculares associados à neblina durante a infecção grave por COVID-19 conduz a danos epiteliais pulmonares e doenças inflamatórias, que são factores de risco predisponentes para a aspergilose pulmonar. Além disso, os efeitos colaterais das vias de reconhecimento do hospedeiro necessárias para a activação da imunidade antiviral podem paradoxalmente contribuir para um ambiente inflamatório altamente permissivo que favorece a patogénese fúngica.
Não tome o CAPA de ânimo leve
Os factores de risco que podem favorecer CAPA incluem idade, sexo masculino, hipertensão, insuficiência renal aguda ou crónica, DPOC, e utilização de inibidores de lactamase ou corticosteróides β. Na maioria das vezes, a co-infecção Aspergillus ocorre nos primeiros quatro dias após o diagnóstico da COVID-19. Por conseguinte, devem ser iniciadas medidas de diagnóstico para a aspergilose invasiva em doentes críticos com doença progressiva. Mas o diagnóstico do CAPA ainda é difícil. Principalmente porque o exame galactomanano de fluido de lavagem e cultura broncoalveolar, que são os testes de diagnóstico mais sensíveis para a aspergilose na UCI, são dificultados pelo facto de as broncoscopias raramente serem realizadas em doentes com COVID-19 devido ao risco de transmissão de doenças. As autópsias são também raramente realizadas, o que pode levar a uma subestimação da prevalência do CAPA.
Gestão eficaz da terapia desejada
Embora actualmente se desconheça se o tratamento antifúngico do CAPA associado à COVID-19 resulta num benefício de sobrevivência, o diagnóstico deve desencadear um tratamento antifúngico precoce na maioria dos casos. No entanto, isto nem sempre é fácil devido a possíveis interacções medicamentosas. O uso de voriconazol, em particular, pode ser limitado. Como é metabolizado através de CYP2C19, CYP2C9 e CYP3A4, é um dos medicamentos mais comummente associados às principais interacções medicamentosas na UCI. O isavuconazol e a anfotericina lipossomal B demonstraram ser as alternativas mais importantes. Em comparação com o voriconazol, o isavuconazol tem um perfil farmacocinético mais favorável e está associado a menos toxicidade. A anfotericina B lipossomal é uma opção de tratamento alternativo largamente eficaz, mas na UCI a insuficiência renal complica frequentemente o início ou exige a descontinuação deste antifúngico. Isto é especialmente verdade para doentes infectados com SRA-CoV-2, que tem tropismo renal e tem sido descrito como uma causa comum de danos renais. As equinocandinas poderiam ser utilizadas para terapia de combinação. Não são consideradas opções de tratamento de primeira linha para a aspergilose invasiva devido à sua actividade antifúngica limitada contra Aspergillus spp. mas são geralmente bem toleradas e mostram uma interacção sinérgica com outros agentes antifúngicos.
Literatura:
- Arastehfar A, Carvalho A, van de Veerdonk FL, et al: COVID-19 Aspergilose Pulmonar Associada (CAPA) -From Immunology to Treatment. J Fungos 2020; 6(2): 91.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2022; 10(2): 16
