Gestão de conflitos com doentes de culturas estrangeiras

Uma compreensão transcultural do médico sobre os seus pacientes de outras culturas pode ajudá-lo a compreender, entre outras coisas, problemas de casamentos transculturais, preconceitos e a sua gestão, doenças e sintomas provenientes de um meio cultural diferente. Neste contexto, os problemas políticos decorrentes da situação transcultural também podem ser melhor compreendidos.

Conflitos na relação médico-paciente sob o entendimento transcultural

A sabedoria de que sem relação não há educação pode ser aplicada à relação médico-paciente, sem relação com o paciente não há compreensão e cura. Esta hipótese de trabalho aplica-se especialmente aos pacientes orientais que pedem emprestada a sua auto-imagem a uma cultura colectiva (nós – força). Isto contrasta com a cultura da Europa Central, que favorece outros traços de personalidade com a sua cultura individual (força do ego).

Para a relação médico-paciente, isto significa que o médico expressa a sua compreensão da situação de vida individual do paciente com a sua ligação (relação), que de bom grado se abre ao médico através da compreensão e lhe transfere o papel de autoridade e o papel de conhecedor (expectativa de ser ajudado e curado). Se o médico for capaz de moldar positivamente a relação com o seu paciente da zona cultural oriental, ele aprende, entre outras coisas, muito sobre o diferente processamento do stress emocional, que é naturalmente derivado em função das referências culturais-sociais, o que acaba por dar ao médico informações sobre a diferente escolha do órgão. Sindromes culturais: muitas vezes órgãos culturalmente diferentes são mencionados ao médico como o local da desordem devido a factores externos, por exemplo, queimar o fígado na Turquia, Irão e França com perda, separação e dor [4,5]. Do mesmo modo, o coração partido, semelhante à angina da perda do amor e da solidão dói o coração dos suíços ou dos alemães, razão pela qual os alemães têm 4-6 vezes mais probabilidades de serem tratados com comprimidos para o coração do que os britânicos e os americanos [4]. Outros órgãos tais como o abdómen, o umbigo e a cabeça são também “codificados como sinais relacionados com o corpo e utilizados para o sofrimento.

A base para isto é uma compreensão psicossomática que utiliza o conhecimento transcultural de como o stress emocional, os conceitos dependentes da cultura afectam o corpo e fornecem informações sobre a experiência individual do conflito emocional. Uma vez que os conceitos individuais de realidade estão intimamente ligados a normas de socialização e contextos de significado, a experiência emocional individual de conflito situa-se num contexto cultural e social próximo.

Se esta compreensão for bem sucedida (também sob a forma de interpretações e questões de compreensão), os padrões anteriormente óbvios com que os factos e o comportamento eram julgados (em regra, isto acontece inconscientemente) tornam-se permeáveis, de modo a que um distanciamento consciente dos próprios conceitos e hábitos de comportamento possa ter lugar. Com uma compreensão verbal das necessidades inconscientes subjacentes (consciência), abrem-se possibilidades de auto-ajuda para o doente, na qual este pode reconhecer primeiro estas ligações, como pode harmonizar as suas necessidades em conjunto com o seu médico [3].

As normas anteriormente evidentes com as quais os factos e comportamentos eram julgados tornam-se permeáveis, de modo a que um afastamento destes conceitos e hábitos comportamentais possa ter lugar. Peseschkian chama a este processo uma “reinterpretação metatórica”. A compreensão transcultural pode aumentar a vontade do paciente de considerar soluções alternativas, tornando-o consciente da relatividade do conceito de doença e da sua dependência do quadro cultural de referência associado [6,7].

Exemplo de solidão

“A solidão tem uma conotação positiva no uso alemão”. De acordo com o lema de Wilhelm Tell “O homem forte é o mais poderoso sozinho”, muitos consideram a capacidade de ser auto-suficiente, independente e sozinho como sendo o epítome da força. Na Alemanha, não é muito perceptível se alguém vai dar um passeio sozinho e pensa nas coisas. No Oriente, tal comportamento suscita geralmente suspeitas: “Ele está ofendido? Está deprimido ou mesmo melancólico? Certamente não o pode fazer a si próprio ou a nós, excluindo-se a si próprio. Se ele tem tristeza, certamente que o podemos ajudar”! A tentativa de experimentar a solidão e de se retirar dos acontecimentos sociais actuais é entendida como uma perturbação da confiança mútua [6].

O exemplo do significado transcultural da solidão torna claro como os comportamentos e os seus significados, que até então estavam fora das ideias e conceitos subjectivos culturalmente moldados da realidade, formam a bitola óbvia para a avaliação da própria identidade e da identidade dos outros.

Deve notar-se, no entanto, que o pensamento transcultural também tem lugar dentro de uma cultura, porque cada cultura, por sua vez, também não é uniforme e homogénea. Dentro da República Federal existem identidades culturais regionais (que podem ser pensadas para qualquer outro país), que podem ter diferenças mais significativas entre si do que com outras nações. Além disso, o problema da “mulher”-“homem” (mesmo que ambos provenham da mesma cultura) deve ser colocado em perspectiva com o pensamento transcultural, uma vez que o papel da “mulher”-“homem” é moldado social, cultural e biograficamente.

Com a compreensão das referências transculturais, a ideia de uma realidade, de um comportamento, de uma concepção de valor e norma, que até então era considerada como a única e legítima, torna-se permeável, pode ganhar elasticidade e permite um distanciamento dos próprios conceitos e hábitos comportamentais [8] (Fig. 1).

A seguir, gostaria de dar alguns exemplos do que isto significa na prática diária e do que deve ser clarificado pela comparação dos conceitos de Oriente e Ocidente. Estes exemplos devem ser entendidos como tipificações culturais e devem, portanto, ser utilizados para a compreensão.

O Modelo de Equilíbrio [3] – Life Focus in East and West

Implícito no modelo de equilíbrio está uma noção de saúde abrangente. Se as quatro áreas forem ocupadas e vividas num relativo equilíbrio na vida diária, se for possível um equilíbrio dentro destas referências, então podemos falar de qualidade de vida no sentido da saúde como um todo. Isto refere-se aos seguintes pontos:

Corpo: saúde, sexualidade, estética, higiene, ritmo sono-vigília, desporto/movimento, nutrição e dor; possíveis sintomas: psicopatológicos, psicomotores, sintomas vegetativos e ansiedade sobre o corpo;

Desempenho: área produtiva da pessoa, especialmente o trabalho; possíveis sintomas: reacções ao stress, problemas de auto-estima, medo de falhar, depressão de alívio, etc;

Contacto: Sociedade, família, amigos, conhecidos, outras culturas; possíveis sintomas: Inibição, ansiedade social, ansiedade de objectos, comportamento compulsivo, problemas de desprendimento, etc..;

Fantasia/futuro: religião, significado, visão do mundo, imagem do homem, filosofia; possível simpatia por mim: pensamento obsessivo, psicose da ansiedade, impotência, resignação, suicídio, etc.

Se o modelo de equilíbrio se apresenta como um símbolo de integridade, então a saúde é um estado ideal em que a distribuição de energia em todas as áreas é continuamente equilibrada.

Com o modelo de equilíbrio de acordo com Peseschkian [9] (Fig. 2), as diferenças culturais podem ser mostradas, como os focos principais são enfatizados de forma diferente nas diferentes culturas, e através disto, um conceito diferente de saúde e doença (sintomas) também pode ser desenvolvido. Nas chamadas culturas “ocidentais”, a ênfase é dada às áreas do corpo e do desempenho (descrições apropriadas para isto: força do ego e sociedade do desempenho), enquanto nas culturas “orientais”, a ênfase é dada às áreas de contacto e imaginação/futuro (descrições apropriadas para isto: sociedade colectiva e força de nós).

Se já aqui foi escrito que a personalidade é composta por hábitos culturais (conceitos, normas e visão do mundo), então é de esperar que conflitos, desordens e doenças estejam correlacionados com isto.

Estudo de caso

O problema transcultural pode ser ilustrado por um exemplo com um iraniano de 64 anos que veio ao meu consultório para uma entrevista inicial em Outubro de 2020. Quando lhe perguntaram o que o traria até mim, ele citou problemas conjugais. Os problemas conjugais tinham surgido cada vez mais nos últimos anos, uma vez que a sua esposa tinha aceite um emprego numa empresa de viagens há cerca de 10 anos e tinha construído relações cada vez mais estreitas com os colegas de lá, o que levaria a esposa a estar cada vez mais fora de casa. Também se queixou de perturbações do sono, problemas estomacais e intestinais, inquietação interior e também sentimentos de raiva em relação à sua esposa.

O paciente está casado com uma mulher dezasseis anos mais nova do que ele há 18 anos. Ambos têm dois filhos (filha de 14 anos; filho de 12 anos). O paciente é muçulmano e trabalha no sector das TI. A sua esposa vem da Alemanha Oriental, é protestante, mas a religião não desempenharia um papel para a sua esposa. O seguinte excerto da primeira entrevista irá ilustrar brevemente o problema:

Pat: “Faz-me agressivo, ela está frequentemente com estas mulheres do seu trabalho depois do trabalho e eu não consigo ver como ela é e o que faz lá”.

Terapeuta: “Está aborrecido por a sua mulher ter construído o seu próprio círculo de amigos com colegas de trabalho e por a sua mulher não o informar sobre isso”?

Pat.: “Isso não é possível. Porque está ela envolvida com estranhos quando tem família”?

O paciente está visivelmente excitado e parece muito sério.

Terapeuta: “Deseja que a sua mulher veja a família e o casamento como o seu centro de vida?

Pat.: “Sim. O que estás a fazer?

Terapeuta: “Bem, penso que a sua mulher tem o desejo de ter o seu próprio círculo de amigos, para além da sua família”.

Pat.: “Eu não faço isso. Vim sempre directamente para casa depois do meu trabalho”.

Terapeuta: “Deseja que a sua mulher esteja consigo e com os seus filhos muito mais”?

Pat.: “Sim. Ela deveria ser muito mais receptiva a mim, aproximar-se mais de mim e compreender os meus sentimentos. Se ela mostrasse apenas metade dos seus sentimentos e sensações, eu ficaria feliz. Quando me aproximo dela, ela apenas responde que é um ser social e me evita”.

A situação de conflito do pat. torna-se compreensível tendo em conta os seguintes antecedentes. O paciente tinha conhecido a sua mulher no trabalho nos primeiros dias da sua carreira. Rapidamente se tornaram próximos e casaram. No entanto, teve de experimentar como os pais da sua mulher tinham uma atitude negativa em relação a ele devido à sua origem estrangeira. A forma aberta e clara como o indicaram tinha ofendido muito o paciente, mas devido à sua educação oriental não o tinha deixado transparecer. Pelo contrário, sempre encorajou a sua esposa a continuar o contacto com eles, que os sogros tinham interrompido após o casamento. Era incompreensível para o paciente como os pais podiam comportar-se tão desdenhosamente para com a sua filha e os seus netos.

Na terapia, podia ser deixado claro ao paciente que ele tinha assumido o papel de marido para a sua esposa, por um lado, e inconscientemente também o papel de pai, por outro. O paciente iraniano, embora muçulmano mas não praticante (como salientou), tinha adoptado inconscientemente as impressões religioso-culturais de forma irreflectida e irreflectida, esperando que a sua esposa cumprisse as suas expectativas, virtualmente como o seu dever evidente. Com isto ele quis dizer que era natural para ele que a sua esposa o seguisse e o apoiasse sem reservas em tudo, que era como funcionava nos primeiros anos de casamento (no sentido do papel patriacal do marido). No decurso dos anos seguintes do casamento, a esposa começou a mostrar-se para com o seu marido (no sentido de conluio, segundo Jörg Willi*) [10]) para se libertar ainda mais, o que pode ser entendido como um distanciamento do seu pai inconsciente, como uma expressão da sua autonomia pós-maturação, ou seja, se ela dirigiu a sua defesa contra o seu marido, esta libertação foi inconscientemente dirigida ao seu pai. Por outras palavras, o seu crescente desejo de autonomia em relação ao seu marido (a paciente) visava, inconscientemente, desligar-se do seu pai interior.

* No seu modelo de conluio de casal, Jörg Willi desenha que no início de uma relação as diferentes imagens de si e dos outros são inconscientemente o principal motivo para se encontrarem um ao outro como casal, o que após alguns anos se torna o objecto de conflito. Por exemplo, a mulher procura um homem forte para se apoiar, o homem procura uma mulher que possa apoiar-se nele e ele pode assumir a responsabilidade por ela. Esta motivação original torna-se o objecto de reprovação: A mulher acusa o homem de querer sempre dominá-la e determiná-la, e o homem acusa a mulher de ter sempre de tomar conta de tudo e de não ser capaz de se inclinar por vezes.

O paciente, por sua vez, transferiu inconscientemente as suas expectativas culturais para o seu casamento e esposa, dos quais esperava fidelidade e docilidade, o que não só moldou a sua compreensão da família, mas também o seu conceito narcisista de auto-estima (amor-próprio). Ele experimentou as aspirações de autonomia da sua esposa como uma mortificação da sua afirmação narcisista como marido, no entanto como infidelidade e como sendo abandonado pela sua esposa. O paciente levou muito pessoalmente todos os desenvolvimentos autónomos da sua esposa, dirigidos contra ele. Devido ao seu conceito de cortesia, ele tentou fazer com que a sua esposa se sentisse culpada através de acusações subtis, na linha de como ela lhe poderia fazer isto. No processo, ele dirigia cada vez mais a sua agressão contra o seu próprio ego, o que por sua vez levava aos sintomas físicos descritos. Esta, por sua vez, foi a ocasião para a esposa enfatizar ainda mais a autonomia a fim de se separar do marido. Ambos os cônjuges estavam enredados um com o outro a um nível inconsciente, com as suas normas de socialização individual-cultural não dominadas e não reflectidas, cada uma das quais foi inconscientemente transferida para o parceiro e levou aos mal-entendidos descritos.

Apenas o processamento do fundo transcultural ajudou o paciente a compreender gradualmente o seu comportamento no contexto de expectativas culturalmente diferentes, a sair do papel paterno, a fim de lutar por uma atitude de compreensão virada para a sua esposa. Em outras sessões, o paciente aprendeu o controlo por impulso sobre os seus sentimentos de queixa. Isto ajudou o paciente a distanciar-se das suas próprias expectativas em relação à sua esposa, a adoptar uma atitude mais benevolente a fim de sair do papel de pai projectado e a comunicar de uma forma mais paritária, o que aliviou visivelmente a tensa situação conjugal.

Conclusão

O pensamento transcultural seria praticamente a possibilidade de olhar para ideias de solução e padrões alternativos de outras culturas, de os transferir para o sistema pessoal e de os experimentar no seu próprio contexto. Na relação médico-doente com pacientes de outras culturas, promove uma compreensão do sintoma cultural-individual e do histórico da doença que o paciente apresenta inconscientemente ao médico.

Esta abordagem explicativa, que contrasta e evidencia realidades ambíguas e multicamadas através da relativização transcultural, oferece a oportunidade, especialmente em relação à relação médico-doente, de oferecer aos médicos novos conceitos explicativos no reforço e desenvolvimento de um elevado nível de integração, que pode permitir o acesso a abordagens alternativas a soluções na relação médico-doente. Conflitos e perturbações devem também ser questionados de um ponto de vista transcultural, a fim de se tornar mais consciente dos potenciais padrões de pensamento unilateral, que por sua vez comprometem o médico a estratégias de resolução de problemas unilaterais (cf. a este [11]) e não permitem a resolução activa de conflitos (conceitos circulares, ou seja, fica-se nos hábitos habituais de pensamento cultural, não se olha para além da “borda da placa”). Isto também pode ser parcialmente responsável pelo diagnóstico de sintomas como desespero, impotência e burnout.

A compreensão transcultural, levada mais longe, poderia ser postulada: As pessoas compreendem que a terra é vista apenas como um país e que todas as pessoas são seus cidadãos. Neste sentido, este pensamento e compreensão seriam capazes de ter uma influência considerável no desenvolvimento de todas as pessoas nesta terra e as pessoas não só veriam o estrangeiro nas outras culturas. Em vez disso, novas oportunidades, que contribuiriam para o entendimento internacional e, por acaso, seriam uma missão de paz.

Mensagens Take-Home

A personalidade é constituída por hábitos culturais, nos quais se integram normas de conceitos, visões do mundo e ideias do grupo de referência primário (pais, família), que se tornaram assim um hábito pessoal e colectivo que tomamos como certo.
Mas, na realidade, são apenas os hábitos devido às relativas repetições no habitat cultural, social e individual que se tornam uma espécie de lei rigorosa. O acesso a possibilidades mais profundas, interiores, depende deste processo de aprendizagem através da repetição que nos molda.
O resultado deste processo de aprendizagem pode ser que o indivíduo (pessoa) se limita a si próprio por suposições do que pode e não pode fazer. Isto reduz a criatividade do indivíduo e a sua capacidade de perceber novas e diversas formas de lidar com o conflito.
Com a abordagem da Psicoterapia Positiva e Transcultural (de acordo com Peseschkian), é oferecido ao médico praticante um entendimento e uma ferramenta quando não há saída, pelo menos três soluções.

Literatura:

Bahá’u’lláh A: Mensagens de Akka [Akka 1868] 1982. Hofheim.
Peseschkian N: O Comerciante e o Papagaio. Frankfurt 1979.
Peseschkian N: Psicossomática e psicoterapia positiva. Berlim 1991.
Kizilhan J: Aspectos transculturais do distúrbio da dor somatoforme. Psicoterapeuta 2009; 54 (4): 81-88.
Gün AK: Competências terapêuticas interculturais. Possibilidades e limites da acção psicoterapêutica. Kohlhammer 2017.
Peseschkian N: Terapia Familiar Positiva. Frankfurt 1982.
Rösing I: A investigação de burnout está queimada? Análise e crítica da investigação internacional sobre burnout. Heidelberg 2003.
Welsch W: Transculturalidade – Realidade – História – Tarefa. Viena 2017.
Peseschkian N: Psicoterapia Positiva. Frankfurt 1977.
Willi J: A relação de dois: A interacção inconsciente dos parceiros como conluio. 5ª ed. Hamburgo 2012.
Savicki V: Queimadura em Treze Culturas. Stress e Cópia em Trabalhadores de Assistência a Crianças e Jovens. Westport 2002.
Peseschkian N: Em busca de significado. Frankfurt.