A diferenciação precoce compensa

Uma das razões mais frequentes para consulta na clínica do médico de clínica geral e na ala de emergência é a dor lombar nas costas. Uma revisão sistemática de 2012 estimou a prevalência global de pontos de actividade que limitam as dores nas costas >1 dia para 12% e a prevalência de 1 mês para 23%. As dores lombares baixas podem ser classificadas de acordo com a duração e causa. Causalmente, as dores lombares lombares não específicas (sinónimo lumbago, lumbalgia, popularmente conhecido como “lumbago”) podem ser distinguidas das dores lombares lombares específicas.

Uma das razões mais frequentes para consulta na clínica do médico de clínica geral e na ala de emergência é a dor lombar nas costas. Uma revisão sistemática em 2012 estimou que a prevalência global de pontos de actividade que limitam as dores lombares >1 dia era de 12% e a prevalência de 1 mês era de 23% [1].

As dores lombares baixas podem ser classificadas de acordo com a duração e causa. Causalmente, as dores lombares lombares não específicas (sinónimo lumbago, lumbalgia, popularmente conhecido como “lumbago”) podem ser distinguidas das dores lombares lombares específicas. As dores lombares específicas a que uma causa mecânica (hérnia de disco, estenose do canal espinal) ou somática (tumores como metástases esqueléticas, infecções como espondilodiscite ou abcesso epidural, condições reumatológicas subjacentes como as espondilo-artropatias seronegativas) podem ser atribuídas apenas a uma pequena proporção. Requerem diagnósticos e terapias alargados. A dor nas costas não específica compreende a maior parte com 85%. A maioria dos pacientes que apresentam dores lombares não específicas tem um curso benigno e as dores lombares resolvem durante a fase aguda (12 semanas) dores lombares lombares. Apesar dos custos de tratamento geralmente baixos, as dores nas costas têm um forte impacto na economia nacional devido à sua elevada prevalência ao longo da vida. Os elevados custos resultam, por um lado, do tratamento a longo prazo de cursos complexos e, por outro lado, de custos indirectos devido a ausências e redução do desempenho no trabalho. Por conseguinte, é ainda mais importante avaliar o risco de cronificação numa fase precoce e proporcionar aos pacientes medidas terapêuticas adequadas numa fase precoce que lhes permitam minimizar as suas ausências de trabalho.

Processo de cronificação

Na transição da dor aguda para a crónica, a deficiência do doente torna-se multifacetada [3]. Vários factores reforçam-se uns aos outros. Como resultado da deficiência funcional, a mobilidade do paciente é significativamente reduzida, ele só pode cumprir parcialmente as suas funções privadas e profissionais e o seu comportamento relacionado com a dor ocupa mais espaço. Cognitivamente – emocionalmente, isto manifesta-se na redução do humor e bem-estar, bem como em padrões de pensamento desfavoráveis, tais como a catástrofe ou a convicção de grave deficiência. Estes factores são particularmente evidentes no processo de cronificação da dor em pacientes que já tinham sido psicológica, social e profissionalmente stressados antes do episódio de dor. Como resultado, os padrões desfavoráveis de pensamento e comportamento, bem como as constelações de risco psicossocial dos pacientes devem ser identificados numa fase precoce, sabendo-se que o seu risco de cronicidade é aumentado. Correspondendo aos factores de risco para uma causa específica (bandeiras vermelhas), as “bandeiras amarelas” foram formuladas como factores de risco para a cronificação (Tab. 1 “bandeiras amarelas”).

Diagnósticos

Durante o trabalho no consultório do médico de família dos pacientes que se apresentam pela primeira vez com dores lombares, a anamnese é central. Inclui as características da dor e o questionamento dos sinais de aviso para uma causa específica (Tab. 2 “bandeiras vermelhas”) . No que diz respeito às características da dor, localização, intensidade (VAS 1-10/10), qualidade (nociceptiva, neuropática), curso temporal (variabilidade da dor ao longo do dia) e dependência comportamental (dor em repouso, dor de esforço; distúrbios do sono associados à dor) são pedidos. Além disso, pergunta-se como as actividades diárias são restringidas como resultado da dor, como é que é a actual carga privada/ocupacional, e se houve episódios anteriores de dor. Além disso, o historial médico deve ter em conta o registo dos factores de risco psicossocial numa fase inicial. O exame ortopédico físico básico é alargado em conformidade se houver provas de uma causa específica da dor nas costas (Tab. 3).

Através deste diagnóstico, o primeiro médico tratante pode diferenciar a causa da dor nas costas em específica e não específica e iniciar medidas para o controlo dos sintomas. A terapia medicamentosa está listada na tabela 4 .

Em doentes com dores lombares não específicas sem a presença de “bandeiras vermelhas”, não é necessário fazer imagens durante as primeiras 4-6 semanas. O objectivo é informar o paciente sobre a natureza benigna dos sintomas e motivá-lo a permanecer activo e a evitar comportamentos protectores (Quadro 5) .

Esclarecer na consulta inicial:

Existem indicações de uma causa específica com necessidade aguda de acção (síndrome de cauda, fractura, tumor, infecção)?
Existem alguns sintomas neurológicos de fracasso?
Existem factores de risco para a crónica?

Diagnóstico e terapia extensivos em caso de indicações para uma causa específica da dor

A determinação de rotina dos parâmetros laboratoriais não é recomendada. Na presença de “bandeiras vermelhas” com suspeita de infecção, tumor ou processo inflamatório, é necessário um laboratório básico. É necessária uma acção urgente do médico se, com base na clínica, houver suspeita de fractura instável (fractura com compressão espinal), infecção espinal, síndrome cauda, prolapso maciço ou tumor com compressão nervosa de grau mais elevado. Neste caso, é indicado o internamento de emergência num hospital adequado para maior esclarecimento e terapia. Mesmo que se suspeite de uma causa extravertebral da dor, é normalmente necessário um encaminhamento do paciente. No caso de uma radiculopatia, a urgência do diagnóstico é determinada pelos sintomas de fracasso [8]. No caso de défices motores progressivos, é indicada uma RM imediata (emergência no caso de défices mais graves) e é indicada uma avaliação pelo especialista. No caso de apenas sintomas ligeiros de falha motora sem sinais de aviso, uma tentativa terapêutica deve ser feita principalmente durante 2 – 4 semanas e a ressonância magnética só deve ser planeada como um ambulatório se não houver qualquer melhoria. Aqui, é crucial que o paciente seja instruído a apresentar novamente ao médico em caso de aumento dos sintomas de falha motora, dor incapacitante ou sintomas de cauda entretanto.

O que é importante no caso de compressão nervosa na RM é se esta se correlaciona com a clínica e causa a dor. Se os sintomas radiculares persistirem, recomenda-se uma avaliação especializada, idealmente com resultados de ressonância magnética, com uma pergunta sobre terapia da dor interventiva (infiltração) ou cirurgia.

Diagnóstico e terapia para queixas persistentes

Após 2-4 semanas de terapia de acordo com as directrizes, deverá ter lugar uma reavaliação das queixas. Em caso de melhoria clínica com o reinício das actividades diárias, as medidas podem ser desescalonadas.

Na maioria dos pacientes com dores lombares não específicas, os sintomas diminuem após um intervalo de 4-6 semanas. Se os sintomas persistirem durante este tempo a um nível que seja limitativo para o paciente, a avaliação clínica deve ser repetida e a imagiologia deve também ser considerada. É importante ter em mente que na prática clínica diária, muitas imagens são tiradas sem a presença de quaisquer sinais clínicos de aviso. A iniciativa americana “Escolher sabiamente” (www.choosingwisely.org) propaga a comunicação dos médicos com os pacientes sobre diagnósticos e terapias baseados em provas. Neste sentido, a Academia Americana de Medicina Familiar e a National Health Care Guideline for Low Back Pain na Alemanha também recomendaram a não realização de imagens para as dores lombares sem provas de uma causa específica durante as primeiras 4-6 semanas. Caso contrário, existe o risco de alterações degenerativas na área da coluna vertebral serem atribuídas às queixas actuais, porque numerosos pacientes assintomáticos também apresentam alterações degenerativas na área da coluna vertebral [9]. Além disso, deve ser tido em conta que uma descoberta na imagem resulta em diagnósticos ou terapias alargados, que, em princípio, promovem a cronificação [10]. Estes procedimentos de imagem sem uma indicação clara devem ser evitados, mesmo que o doente esteja a exercer pressão para o diagnóstico. Se os sintomas e o curso clínico forem “adequadamente explicados”, a imagiologia não deve ser empurrada, uma vez que não há provas disso nas dores crónicas não específicas das costas [11]. Uma repetição da imagem durante o curso não é recomendada se os sintomas permanecerem em grande parte inalterados!

Em pacientes com dores lombares persistentes não específicas, os factores de risco psicossociais e relacionados com o trabalho (Tab. 1) devem ser avaliados o mais tardar agora que uma causa específica foi novamente descartada. Para pacientes sem “bandeiras amarelas”, o foco principal é a intensificação das medidas terapêuticas (programas de exercício ambulatório por fisioterapeutas). Para pacientes com factores de risco emocional e comportamental, a terapia do exercício de acordo com os princípios da terapia comportamental provou ser bem sucedida, uma vez que aqui uma redução da atitude de evitar o medo já leva frequentemente a uma diminuição relevante da dor. As formas passivas de terapia (por exemplo, massagens, i.m. aplicação de NSAID) não são recomendadas, uma vez que aumentam a dependência do profissional e reduzem a independência e a responsabilidade pessoal. Os factores de risco individuais tais como o pensamento negativo e os padrões de comportamento (por exemplo, “catastrófico”, atitude de evitar o medo) podem ser especificamente abordados com entrevistas motivacionais.

No caso de incapacidade prolongada para o trabalho (> 4 – 6 semanas) e a presença de “bandeiras amarelas”, o paciente pode ser encaminhado para uma avaliação interdisciplinar, que examina a indicação de um programa de terapia multimodal ambulatorial ou de internamento. A partir deste quadro, é também mais fácil envolver o especialista psicossomático se houver suspeita de distúrbio doloroso somatoformal e iniciar uma psicoterapia ambulatorial de acompanhamento (geralmente terapia comportamental cognitiva).

Mensagens Take-Home

Apenas uma pequena proporção de doentes com dores lombares requer uma acção aguda. É pouco provável que não se consiga perceber se for feito um historial estruturado e um exame clínico de base.
Se o doente com dores lombares agudas não tiver quaisquer indicações de cursos perigosos (bandeiras vermelhas) na história e no exame clínico, não é necessário realizar inicialmente nenhum diagnóstico por imagem (4-6 semanas).
A presença de factores de risco psicossociais e de local de trabalho aumenta o risco de crónica de dores nas costas.
Uma descoberta não específica sobre a imagem pode resultar em diagnóstico e terapia alargados que promovam a cronificação.

Agradecimentos: Muito obrigado ao Dr Beat Lehmann e à Dra Susanne Eichenberger no Centro de Emergência da Universidade, Inselspital Bern, pela sua revisão crítica do manuscrito.

Literatura:

Hoy D et al: Uma revisão sistemática da prevalência global das dores lombares baixas. Arthritis Rheum 2012 Jun; 64(6): 2028-2037.
da C. Menezes Costa, Maher CG, Hancock MJ, et al: O prognóstico de dores agudas e persistentes nas costas: uma meta-análise. CMAJ 2012; 184(11): E613-E624.
Maier C, Diener HC.: Medicina da dor. Estratégias interdisciplinares de diagnóstico e tratamento. 5ª ed. 2016. Urban & Fischer Verlag.
Eckardt A: Praxis LWS-Erkrankungen. Diagnóstico e terapia. Springer Verlag 2011.
Directriz nacional de cuidados de saúde sobre dores lombares. Associação Médica Alemã, Associação dos Médicos de Seguros de Saúde Estatutários, Associação das Sociedades Médicas Científicas (AWMF). 2ª edição 2017.
Reinhold M, Eicker SO, Schleicher P, Schmidt OI.: Wirbelsäule kompakt. Guia de bolso da Sociedade Alemã da Coluna Vertebral. Schattauer Verlag 2018.
Foster NE, et al: Prevenção e tratamento da dor lombar: provas, desafios, e direcções promissoras. Lancet 2018 Jun 9; 391(10137): 2368-2383.
Glocker F, et al: Radiculopatia lombar, S2k guideline, 2018; in: Sociedade Alemã de Neurologia (ed.), Guidelines for Diagnostics and Therapy in Neurology. Em linha: www.dgn.org/leitlinien
Jensen MC, et al: Imagem de ressonância magnética da coluna lombar em pessoas sem dores nas costas. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.
Chou D, et al: alterações de ressonância magnética degenerativa em doentes com dores lombares crónicas: uma revisão sistemática. Lombada 2011; 36(21 Suplemento): S43-S53.
Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al: Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154(3): 181-189.