A angina de peito pode persistir ou repetir-se apesar de uma revascularização bem sucedida com intervenção coronária percutânea. Nestes casos, o tratamento anti-anginal é complementado. Para provar a eficácia desta abordagem, foi realizado um ensaio clínico para demonstrar o benefício potencial a longo prazo e a segurança da trimetazidina como uma terapia adicional. Mas ela não o fez.
Os pacientes que são submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) bem sucedida para angina de peito e síndrome coronária aguda de elevação não-TC têm geralmente bons resultados a longo prazo com terapia médica óptima. No entanto, os sintomas de angina de peito ou eventos cardiovasculares podem ainda voltar a ocorrer. Isto é para evitar a administração adicional de medicamentos antianginais. Até agora, este procedimento foi objecto de uma recomendação de AII de classe nas directrizes europeias. A trimetazidina é um agente anti-anginal que melhora o metabolismo energético do miocárdio isquémico e pode melhorar os resultados e sintomas em doentes que tiveram recentemente ICP. A substância inibe a beta-oxidação dos ácidos gordos e aumenta a oxidação da glucose, o que, em suma, reduz o consumo de oxigénio do miocárdio.
Num ensaio aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, conduzido por eventos, foram estudados 6007 pacientes que tinham sido submetidos com sucesso a ICP em 365 centros em 27 países ao longo de cinco anos. Os pacientes tinham entre 21 e 85 anos de idade e tinham tido quer ICP electiva para angina estável, quer ICP urgente para angina instável ou enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento não-T (NSTEMI) menos de 30 dias antes da aleatorização. Randomizado para receber 35 mg de trimetazidina ou placebo duas vezes por dia.
O parâmetro de eficácia primária foi uma combinação de morte cardíaca, hospitalização para um evento cardíaco, recorrência ou persistência de angina que requer adição, alteração ou aumento da dose de pelo menos um medicamento antianginal, ou recorrência ou persistência de angina que requer angiografia coronária.
Eventos endpoint muito raros
Os resultados mostram que a incidência não é significativamente diferente entre os dois grupos. Assim, no final, não importava se os pacientes eram tratados com a substância activa ou placebo. O risco relativo no grupo da trimetazina foi de 0,98 (95% CI 0,88-1,09; p=0,73). Isto era verdade para pacientes que tinham recebido ICP para angina pectoris crónica, bem como para pacientes após NSTEMI. Além disso, os eventos do ponto final foram bastante raros, com 25%. Um olhar sobre os subgrupos também não revelou quaisquer diferenças. Os pacientes no braço verum não apresentavam menos sintomas, nem melhoravam mais frequentemente na classificação da angina de acordo com a CCS. 1219 (40-9%) de 2983 pacientes do grupo da trimetazidina e 1230 (41-1%) de 2990 pacientes do grupo do placebo tiveram eventos adversos graves relacionados com o tratamento. Contudo, a administração a longo prazo da trimetazidina não foi associada a preocupações de segurança estatisticamente significativas.
Os resultados dão uma pausa para reflexão
É difícil compreender como se produziram os resultados decepcionantes. Uma razão possível poderia ter sido o já bom tratamento das pessoas afectadas. Quase todos os doentes tinham recebido dupla terapia antiplaquetária e estavam a tomar estatinas. Tomar outros medicamentos antianginais era também a regra e não a excepção. 83% estavam a tomar beta-bloqueadores, 27% bloqueadores dos canais de cálcio, 12% nitratos de acção prolongada e 22% outros agentes anti-anginais. No entanto, o uso rotineiro de trimetazidina 35 mg administrada oralmente duas vezes por dia durante vários anos deve ser reconsiderado. Não parece afectar a recorrência da angina ou o resultado em pacientes que recebem terapia médica óptima após ICP bem sucedida.
Leitura adicional:
- Ferrari R, et al: Eficácia e segurança da trimetazidina após intervenção coronária percutânea (ATPCI): um ensaio aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2020, 30 de Agosto. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31790-6
CARDIOVASC 2020; 19(4): 24 (publicado 8.12.20, antes da impressão).
