Causas multifactoriais, sintomas diversos

A dermatite da fralda é uma condição comum em bebés e pessoas incontinentes que está directamente relacionada com o uso da fralda. Na maioria dos casos, cicatriza sem complicações. Os sintomas correspondem aos de eczema agudo a subagudo. Cuidar bem da área genital é eficaz na prevenção da dermatite das fraldas e essencial no tratamento da mesma. Mudanças de fraldas regulares e frequentes são essenciais.

A dermatite das fraldas refere-se à dermatite de contacto tóxico-irritante na área das fraldas em recém-nascidos e bebés, bem como em doentes incontinentes e está directamente relacionada com o uso de uma fralda. A doença ocorre em cerca de 50-65% de todos os bebés [1]. Os bebés entre o nono e o décimo segundo mês de vida são os mais afectados [1]. Cerca de sete por cento dos pais cujos bebés sofrem de dermatite do vento visitam o pediatra por causa disto [2].

As causas

As causas da dermatite das fraldas são multifactoriais. Os sintomas podem apresentar-se de diferentes formas (Fig. 1 ) . A dermatite das fraldas desenvolve-se quando a função de barreira intrínseca da pele é excedida. Isto é determinado por vários factores tais como genética, oclusão, humidade, fricção, contacto com substâncias irritantes e agentes infecciosos. O risco de dermatite das fraldas é significativamente aumentado pelo contacto repetido e prolongado com a urina ou fezes. A humidade e o calor acumulam-se sob a fralda oclusiva, criando uma câmara húmida. Como resultado, a epiderme macera e perde a sua função protectora. Perde [3]. A ureia na urina é parcialmente degradada a amoníaco, o que leva a uma alcalinização do pH da pele. Isto leva a uma activação de proteases e lipases nas fezes, que adicionalmente danifica o stratum corneum [4].

Os factores de risco no desenvolvimento ou agravamento da dermatite das fraldas são produtos inadequados para mudar e cuidar das fraldas, uma vez que as fraldas apertadas podem irritar ou danificar a pele. A utilização de panos de velo ásperos ou flanelas de tecido felpudo pode levar adicionalmente a lesões cutâneas ao limpar a pele já afectada. A má higiene aumenta o risco de desenvolvimento de erupções cutâneas nas fraldas. Além disso, as mudanças nos hábitos alimentares são também factores que podem promover o desenvolvimento da dermatite do guardanapo [5]. Certas doenças subjacentes também aumentam o risco de dermatite das fraldas. Estas incluem doenças intestinais ou diarreicas, uma vez que os movimentos frequentes e líquidos do intestino aumentam a irritação da pele. A toma de antibióticos altera o pH das fezes e pode promover erupções nas fraldas. Outros factores favoráveis são uma predisposição para doenças de pele, tais como eczema atópico, eczema seborreico ou pele geralmente seca com uma barreira cutânea limitada [6]. Há provas de que episódios de dermatite do guardanapo podem ocorrer na sequência de doenças virais [7].

Apresentação clínica

Os sintomas correspondem aos do eczema agudo a subagudo e incluem máculas eritematosas, pápulas, placas e, em casos mais graves, erosões e mesmo ulcerações.

Devido à patogénese, as áreas convexas da pele em contacto directo com a fralda são afectadas principalmente, enquanto que as flexões são livres, pelo menos inicialmente. Este é um critério importante para distinguir a dermatite irritante das fraldas do tordo das fraldas [8]. Tocar na pele afectada, mas também as fraldas molhadas ou cheias causam dor à criança e promovem irritação adicional da pele. Alguns pais têm medo de o ver porque os sintomas podem desenvolver-se e agravar-se muito rapidamente – dentro de poucas horas. A dermatite das fraldas pode provocar comichão grave na zona genital em casos de colonização bacteriana ou candidíase [5].

As perguntas orientadoras do quadro 1 podem fornecer apoio ao diagnóstico e ao reconhecimento de possíveis diagnósticos diferenciais.

O diagnóstico correcto da dermatite das fraldas é importante para reduzir complicações graves, tais como infecções secundárias e lesões cutâneas profundas.

Diagnósticos diferenciais de dermatite dos guardanapos

O diagnóstico diferencial de dermatite das fraldas deve ser considerado especialmente quando as manifestações cutâneas na área das fraldas persistem durante muito tempo sem um gatilho externo claro e quando existem manifestações cutâneas fora da área das fraldas. A seguir, discutimos brevemente as manifestações diagnósticas diferenciais individuais. Esta síntese representa uma selecção de diagnósticos frequentes e/ou importantes e não é exaustiva:

a. Infecção por Candida / tordo fralda

A superinfecção com Candida ocorre frequentemente no decurso de dermatites irritantes nos guardanapos. Assim, supõe-se que na maioria das dermatites das fraldas com duração superior a 3 dias, está presente uma colonização Candida relevante. Outro factor de risco importante é o tratamento antibiótico prévio. Isto apresenta-se clinicamente com máculas e placas eritematosas nas dobras flexurais e em redor dos genitais com escamas marginais. As pápulas e pústulas de satélite são também características. Muitas vezes a criança sofre de prurido grave e começa a coçar-se ao mudar as fraldas (Fig. 2A+B). Se os sintomas não forem claros, é indicado um teste de esfregaço. O tratamento é com terapia antifúngica tópica [7].

b. Dermatite de contacto alérgica

A dermatite de contacto alérgica na área das fraldas deve ser clinicamente distinguida da “simples” dermatite das fraldas. A dermatite de contacto alérgica é desencadeada por conservantes, emulsificantes, fragrâncias, tintas de emulsão, adesivos e componentes plásticos. Componentes problemáticos conhecidos destes ingredientes já não são utilizadas em fraldas descartáveis modernas [9]. Clinicamente, a dermatite de contacto alérgica manifesta-se frequentemente como eczema agudo com vesículas, pápulas e placas, algumas das quais choram. A distribuição pode também ser indicativa de dermatite de contacto alérgica. A ocorrência lateralmente na zona pélvica, por exemplo, sugere uma alergia de contacto a ingredientes de borracha de fraldas descartáveis e tem sido conhecida como “Lucky Luke dermatitis” [10,11]. Ingredientes como a metilisotiazolinona em toalhetes húmidos também podem causar alergias de contacto [10].

c. Eczema seborreico / psoríase

O eczema seborreico infantil é uma doença inflamatória benigna da pele que ocorre tipicamente no período neonatal ou pouco tempo depois. As alterações inflamatórias da pele ocorrem frequentemente na face/escala e, em formas mais extensas, também caracteristicamente na região genital (Fig. 3). Em contraste com o eczema atópico, há pouca comichão. Por vezes difícil de distinguir ou diferenciar. A psoríase infantil é também por vezes sobreposta. Isto afecta frequentemente principalmente a zona das fraldas e caracteriza-se por um eritema vermelho-chama muito definido, com bordas afiadas. Outras áreas como o rosto e mesmo todo o tegumento podem ser afectadas. A psoríase infantil ocorre principalmente (frequentemente com uma história familiar positiva) ou mais frequentemente como psoriasiforme, geralmente no contexto de uma infecção por Candida.

d. Histiocitose de células de Langerhans

A histiocitose de células de Langerhans é uma neoplasia rara que ocorre normalmente nos primeiros 3 anos de vida de uma criança. As manifestações cutâneas são semelhantes ao eczema seborreico com pápulas no couro cabeludo e nas regiões inguinais (Fig. 4 A+B) . Os indicativos do diagnóstico são pápulas acastanhadas, tipicamente crostosas, embora estas possam ser discretas. Além disso, ocorrem frequentemente erosões e mesmo ulcerações, especialmente na região inguinal. Em caso de suspeita, uma biópsia rápida da pele traz clareza diagnóstica.

e. Hemangioma ulcerado infantil

Os hemangiomas infantis são o tumor benigno mais comum da infância e ocorrem em até 5% de todas as crianças. São frequentemente problemáticos na área das fraldas porque tendem a ulcerar. Estas ulcerações podem aparecer tão cedo que por vezes é difícil até reconhecer o hemangioma causador. Em particular, o aparecimento de uma ulceração unilateral deveria levantar a possibilidade de um hemangioma infantil e procurá-lo em conformidade (Fig. 5) . Para além do tratamento adequado de feridas, o tratamento sistémico com propranolol é indicado nesta situação.

Tratamento correcto da zona genital para a dermatite das fraldas e prevenção

Por um lado, o tratamento da dermatite dos guardanapos visa estabilizar e regenerar a pele afectada e prevenir uma erupção cutânea. O banho regular da criança afectada como parte dos cuidados gerais de pele é também fundamental para a prevenção da dermatite das fraldas [12]. Com dermatite do guardanapo, como com muitas outras doenças, quanto mais cedo for tratada, melhor. Deve ser dada especial atenção à educação dos pais – especialmente no caso de um curso severo ou de ocorrências repetidas.

O princípio ABCDE resume as medidas mais importantes de cuidados para a dermatite das fraldas, [2] e pode ser um guia na vida quotidiana:

A = Ar: A oclusão sob a fralda leva a um aumento da hidratação para maceração do estrato córneo. Ao trocar fraldas regularmente, deve sempre ter-se o cuidado de deixar a fralda fora durante um período de tempo. É importante lembrar que as crianças que não usam fraldas não desenvolvem erupções nas fraldas [4].

B = Barreiras: Os cremes de barreira são amplamente utilizados para o cuidado da pele na região genital e para a prevenção da dermatite das fraldas. Os cremes de barreira apoiam a função de barreira cutânea e têm um efeito estabilizador sobre o stratum corneum. A utilização de cremes barreira após o banho normal do bebé é também recomendada duas vezes por semana para uma pele saudável e intacta [14].

C = Limpeza e Cuidados: Mudanças de fraldas mais frequentes, cuidados regulares e regulares da pele e limpeza da pele são recomendados como medida preventiva e são indispensáveis no tratamento. O banho é superior à lavagem porque é mais suave para a pele. A zona das fraldas deve ser limpa regularmente com preparações sem álcali. Depois disso, a secagem consistente das áreas de pele afectadas sem irritação mecânica é central. O óleo pode ser utilizado para uma limpeza suave, mas deve ser removido antes de voltar a colocar a fralda. O óleo pode queimar a pele danificada e promover o crescimento fúngico. A recomendação de usar toalhetes para bebés é sempre uma questão controversa. Os toalhetes para bebés têm uma textura de velo muito suave, tornando-os superiores para utilização em pele sensível – já irritada e danificada. Toalhitas secas para bebés, tais como fraldas ou absorventes de algodão são inadequados para a pele danificada [13]. Os toalhetes para bebés devem estar livres de irritantes tais como álcool, fragrâncias, óleos, detergentes e conservantes potencialmente tóxicos [2]. O óxido de zinco demonstrou ser particularmente eficaz no tratamento de vermelhidões e feridas na zona das fraldas. Esta substância tem um efeito anti-séptico e seca as feridas que choram. É melhor aplicar uma camada fina de uma pasta de creme contendo óxido de zinco após o banho e em cada mudança de fralda. Uma pasta de creme que protege a pele da humidade e mecanicamente da fricção, mas que não aumenta a oclusão e pode ser suavemente removida, é ideal. Se a erupção cutânea não melhorar após dois a três dias, podem ser utilizados corticosteróides tópicos suaves durante alguns dias. Além disso, qualquer superinfecção deve ser tratada adequadamente. Para dermatites recorrentes dos guardanapos ou quando os factores desencadeantes (por exemplo, doenças intestinais) não podem ser eliminados, o uso a longo prazo de inibidores de calcineurina tópicos pode ser útil.

D = Fralda: Fraldas descartáveis com superabsorvente são claramente superiores às fraldas reutilizáveis. Devido aos polímeros super-absorventes, a humidade é rapidamente absorvida. As fraldas reutilizáveis carecem deste superabsorvente, a textura do tecido é muito mais áspera e por isso a pele está sempre adicionalmente irritada pela humidade constante do tecido e fricção. As fraldas descartáveis adaptam-se idealmente ao ajuste devido à textura elástica e assim a fricção é adicionalmente minimizada. A oclusão pode favorecer a dermatite do guardanapo que já se incendiou. É portanto imperativo mudar regularmente as fraldas descartáveis, apesar da sua elevada capacidade de absorção.

E = Educação: Aqui, o foco está em informar os pais sobre a patogénese da dermatite das fraldas [4], e também em instruir os pais a realizarem eles próprios as medidas de cuidado com os seus filhos e a reconhecerem os factores de risco [4].

Mensagens Take-Home

• A dermatite da fralda é uma condição comum em bebés e pessoas incontinentes que está directamente relacionada com o uso da fralda. Na maioria dos casos, cicatriza sem complicações.
• Os sintomas correspondem aos de eczema agudo a subagudo e incluem máculas eritematosas, pápulas, placas e, em casos mais graves, erosões e mesmo ulcerações. Devido à patogénese, as áreas convexas da pele em contacto directo com a fralda são afectadas principalmente, enquanto que as flexões são livres, pelo menos inicialmente.
• Cuidar bem da área genital é eficaz na prevenção da dermatite das fraldas e essencial no tratamento da mesma. Os banhos de bebé regulares são adequados e suaves para isso. O tratamento deve ter lugar numa fase precoce. Mudanças de fraldas regulares e frequentes são essenciais.

Literatura:

1. Blume-Peytavi U, Hauser M, Lussemann L, et al: Preventaion of fralda dermatitis in infants – uma revisão bibliográfica. Dermatologia Pediátrica 2014; 31: 413-429.
2. Blume-Peytavi U, Kanti V: Prevenção e tratamento da dermatite das fraldas. Dermatologia Pediátrica 2018; 35: 19-23.
3. Odio M, Thalmann L: fraldas, tecnologia de fraldas e saúde da pele na área das fraldas. Pediatra Dermtolo 2014; 31 (suppl): 9-14.
4. Höger, PH; Kinderdermatologie, Differenzialdiagnostik und Therapie bei Kindern und Jugendlichen, 3ª edição, Schattauer, Stuttgart 2011.
5. Atherton DJ: Compreender a irritante dermatite dos guardanapos. Int J Dermatol 2016; 55 (suppl): 7-9.
6. Merrill L: Prevnição, tratamento e educação dos pais para a dermatite das fraldas. Nurs Women Health 2015; 19: 324-336.
7. van Gysel D.: Infecções e doenças de pele que imitam a dermatite das fraldas. International Journal of dermatology 2016; doi: 10.1111/ijd.13372.
8. Fölser-Holst R: Diagnóstico diferencial de dermatite das fraldas. Pediatr Dermatol 2018; 35: 10-18.
9. Conta J, Weisbrod A, Yin S: Perguntas comuns sobre ingredientes para fraldas: os materiais modernos para fraldas descartáveis são seguros e extensivamente testados. Clin Pediatr 2017; 56 (5): 23S-27S.
10. Smith WJ, Jacob SE: O papel da dermatite de contacto alérgica na dermatite das fraldas. Pediatrc Dermatol 2009; 26: 369-370.
11. Roul S, Ducombs G, Leaute-Labreze C, Taïeb A: dermatite de contacto “Lucky Luke” devido aos componentes de borracha das fraldas. Contacto Dermatitis 1998 Jun; 38(6): 363-364; doi: 10.1111/j.1600-0536.1998.tb05796.x.
12. Blume-Peytavi U, Garcia Bartels N: Cuidados de pele na infância – sobre a influência dos regimes de cuidados padronizados na função de barreira cutânea. Derm actual 2010; 36: 214-216.
13. Lavender T, Furber C, Campbell M, et al: Effect on skin hydration of using baby wipes to clean the napkin area of newborn babies: assesor-blinded randomised controlled equivalence trial, BMC Pediatr 2012; 12: 59.
14. Blume-Peytavi U, Lavender T, Jenerowicz D, et al: Recomendações de uma Mesa Redonda Europeia sobre Melhores Práticas de Cuidados Saudáveis da Pele Infantil. Pediatr. Dermatol 2016; 33(3): 311-321; doi: 10.1111/pde.12819.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(6): 8-12