A vasculite complexa imune é a forma mais comum de vasculite. Deve-se sempre perguntar a si próprio no diagnóstico e terapia se se trata de uma vasculite cutânea isolada ou uma vasculite sistémica com envolvimento cutâneo. Após excluir importantes mímicas de vasculite, o primeiro e mais importante passo terapêutico é a identificação e eliminação dos factores causadores de vasculite e o tratamento da doença subjacente.
As vasculites são um grupo muito heterogéneo de doenças que podem ocorrer em todos os grupos etários. Em princípio, trata-se de processos inflamatórios nas paredes dos vasos com danos subsequentes dos tecidos em vários órgãos. A pele é um dos sistemas de órgãos mais frequentemente afectados. O espectro clínico vai desde a vasculite com poucos sintomas, auto-limitada e limitada à pele, até à vasculite sistémica com risco de vida.
Classificação dos vasculípedes
Infelizmente, não existe uma classificação geralmente válida, abrangente e clara de vasculites e especialmente de vasculites cutâneos. Pelo contrário, sistemas de classificação diferentes e nomenclaturas nem sempre uniformemente utilizadas dificultam o acompanhamento do clínico. Por exemplo, o termo descritivo “vasculite leucocitoclástica” é frequentemente utilizado como sinónimo de vasculite cutânea leve, embora os achados histológicos da vasculite leucocitoclástica em diferentes tipos de vasculite, incluindo a vasculite cutânea, não sejam sempre os mesmos. A vasculite sistémica associada à ANCA pode estar presente.
Na prática clínica, a classificação mais comum é de acordo com a dimensão dos vasos principalmente afectados (classificação e nomenclatura de acordo com Chapell Hill Consensus Conference 1992, revisão 2012 e adição para vascultídeos cutâneos 2018). É feita uma distinção entre pequenas, médias e grandes embarcações. Os pequenos vasos são arteríolas, capilares e vênulas pós-capilares. Na pele, estes vasos encontram-se na derme superior e intermédia. Os vasos de tamanho médio incluem as pequenas artérias e veias na derme profunda e subcutis. Por definição, os grandes vasos são artérias e veias maiores às quais é atribuído um nome anatómico. Felizmente, a publicação de 2018 centra-se pela primeira vez na vasculite cutânea. Além disso, são também definidos os vascultídeos que se limitam exclusivamente à pele. Uma compilação detalhada de diferentes vasculípedes incluindo os seus subtipos e formas especiais é apresentada no quadro 1.
Os vascultídeos com manifestações cutâneas são predominantemente vascultídeos de pequenos vasos, vascultídeos dos vasos de tamanho médio, ou vascultídeos que afectam ambos os calibres dos vasos. Vasculite imune complexa com depósitos de complexo imunitário perivascular (vasculite sin. hipersensibilidade, vasculite leucocitoclástica cutânea no sentido mais estreito) do grupo de vasculite cutânea de pequenos vasos é de longe a forma mais comum de vasculite e geralmente permanece confinada à pele.
Causas e patogénese
Um patomecanismo central de muitos vascultídeos e especialmente de vascultídeos complexos imunitários é a formação de complexos imunitários (complexos antigénio-anticorpo-complemento de complexos). Os complexos imunitários são depositados em particular nas vênulas pós-capilares e desencadeiam uma reacção inflamatória nas paredes dos vasos e nas imediações através da activação do complemento e dos mastócitos. Os granulócitos neutrófilos imigrantes libertam proteases e radicais de oxigénio e danificam ainda mais o tecido. Os granulócitos neutrófilos desintegram-se subsequentemente, deixando para trás detritos nucleares (leucocitocíclasia). Raramente, a vasculite pode ser causada sem a presença de complexos imunitários. Exemplos são a bacteremia ou anticorpos anti-neutrofílicos de citoplasma (ANCA), que levam à estimulação directa de granulócitos neutrófilos e assim causam danos vasculares (os chamados pauci-imunes vasculípedes).
A lista de potenciais causas de vasculite (antigénios) é longa. Tanto os antigénios exógenos, tais como drogas ou agentes infecciosos, como os antigénios endógenos, no contexto de doenças auto-imunes e neoplásicas, são conhecidos e podem ser detectados como a causa em cerca de metade dos vasculípedes.
Apresentação clínica
O tipo e tamanho dos vasos afectados determina o quadro clínico de vasculite na pele e nos outros sistemas de órgãos. O envolvimento simultâneo de vários tipos e calibres de vasos não é raro, o que explica o amplo espectro clínico.
A apresentação clínica típica da vasculite imune complexa é uma púrpura palpável, não dispersível, que começa na parte inferior das pernas e sobe proximamente. As alterações cutâneas aumentam de intensidade em direcção à extremidade distal, devido à pressão hidrostática nos vasos. No início da doença, os resultados podem ser maculares ou urticários e, em parte, ainda empurráveis para longe. No quadro completo, podem aparecer pápulas hemorrágicas, bolhas e necroses. O quadro clínico muda com o aumento do tamanho do calibre do vaso afectado, de pequenas manchas e máculas petequiais para púrpura palpável para nódulos subcutâneos e ulcerações.
As pápulas vasculíticas muitas vezes não causam qualquer desconforto, ocasionalmente há uma ligeira sensação de queimadura ou comichão. A necrose e ulceração vasculítica, por outro lado, são muito dolorosas. Sintomas gerais tais como febre ou artralgia são possíveis como manifestações sistémicas concomitantes na vasculite cutânea.
Exemplos de outras manifestações cutâneas na vasculite são urticária, angioedema, eritema multiforme, livedo racemosa, síndrome de Raynaud ou gangrena periférica. As figuras 1-4 mostram diferentes apresentações clínicas de vasculite. O quadro 2 dá uma visão geral de orientação dos sintomas cutâneos de vascultídeos seleccionados.
Etapas de diagnóstico
Ao esclarecer e tratar uma vasculite, o médico assistente deve sempre perguntar-se se se trata de uma vasculite cutânea isolada ou uma vasculite sistémica com envolvimento cutâneo e ajustar o seu procedimento diagnóstico e terapêutico em conformidade.
Os objectivos dos diagnósticos são
- confirmando o diagnóstico e a classificação da vasculite,
- Exclusão de diagnósticos diferenciais importantes (a vasculite imita doenças infecciosas, doenças embólicas, vasculopatias ou distúrbios de coagulação),
- Procura de potenciais factores de vasculite e
- Identificar os sistemas de órgãos afectados e as complicações.
Atingir estes objectivos requer conhecimento dos tipos de vasculite, as suas características clínicas, possíveis desencadeadores e o envolvimento dos órgãos correspondentes. Embora muitos casos sejam a presença de vasculite auto-limitada de pequenos vasos confinados à pele, e um gatilho não possa ser identificado em cerca de metade dos casos, vale a pena percorrer os pontos de diagnóstico individuais a fim de identificar formas mais graves de vasculite e mímicas de vasculite numa fase inicial.
A anamnese e o exame clínico estão no início de todos os esclarecimentos sobre vasculite. A fim de cumprir todos os objectivos do diagnóstico da vasculite, o número de exames recomendados é relativamente elevado (Tab. 3). O diagnóstico clínico suspeito é confirmado por biopsia de pele. Uma lesão de pele fresca, não necrótica, é biopsiada. A fim de alcançar vasos mais profundos deitados na subcutis, recomenda-se a realização de uma biópsia de fuso estreito que alcance a subcutis. Parte do excisado (fuso dividido longitudinalmente) pode ser utilizado para imunofluorescência directa (DIF). Histologicamente característicos de muitos pequenos vasos vasculóides são um infiltrado inflamatório perivascular com granulócitos neutrófilos e eosinófilos, desintegrando granulócitos neutrófilos com detritos nucleares (leucocitocíclasia), inchaço da parede dos vasos fibrinoides e extravasamento de eritrócitos, bem como na prova DIF de depósitos de imunoglobulina (IgM, IgG, IgA) perivascularmente. Deve notar-se que IgM e IgG são degradados muito mais rapidamente nos tecidos em comparação com IgA, e assim muitos vascultídeos DIF-negativos representam provavelmente vascultídeos IgM/IgG-positivos.
Se a anamnese, o exame clínico e os testes de diagnóstico revelarem indicações de outros sistemas de órgãos afectados, o trabalho de diagnóstico deve ser alargado em conformidade, incluindo a realização de procedimentos de imagem.
As descobertas que indicam a presença de vasculite sistémica são manifestações cutâneas extensas (propagação da púrpura acima da cintura, alterações hemorrágicas e necróticas da pele, livedo racemosa), uma condição geral reduzida, a detecção de IgA em imunofluorescência directa ou a detecção laboratorial de ANCA.
Gestão terapêutica
Após a exclusão de mímicas importantes de vasculite, em primeiro lugar e acima de tudo a exclusão da bacteremia/sepsia, a identificação e eliminação de factores causadores de vasculite ou o tratamento da doença subjacente é o primeiro e mais importante passo terapêutico.
Devido ao curso espontâneo frequentemente favorável, justifica-se uma atitude de espera e observação em vasculite cutânea não complicada de pequenos vasos. O tratamento sintomático com terapia de compressão, repouso físico, elevação das pernas e, se necessário, a terapia local com corticosteróides tópicos pode promover uma maior propagação das lesões cutâneas e a sua cura. A grande maioria destas vasculites cicatrizam dentro de semanas a alguns meses, mas são possíveis recidivas.
O uso temporário de corticosteróides sistémicos justifica-se na vasculite cutânea, especialmente quando há sinais de necrose e ulceração da pele através de bolhas. O tratamento com corticosteróides sistémicos deve, se possível, ser reduzido e descontinuado após algumas semanas. A terapia local de necroses e ulcerações baseia-se nos princípios da moderna gestão de feridas, incluindo o desbridamento e o tratamento de feridas húmidas. Naturalmente, também deve ser prestada atenção a uma gestão adequada da dor. As úlceras vasculíticas mal cicatrizadas não são frequentemente causadas por vasculite per se, mas por uma insuficiência venosa crónica concomitante ou doença oclusiva arterial que precisa de ser tratada.
Se ocorrerem novas lesões cutâneas após a redução de esteróides ou se o curso da vasculite cutânea for cronicamente recorrente, o uso de dapsona ou colchicina pode ser considerado como um primeiro passo e o metotrexato, azatioprina ou ciclosporina como uma alternativa de distribuição de esteróides como um segundo passo.
Na presença de vasculite sistémica, recomenda-se a gestão interdisciplinar da terapia. Os benefícios e efeitos secundários da terapia devem ser ponderados individualmente. Em casos graves, os tratamentos com doses elevadas de esteróides sistémicos e, secundariamente, a ciclofosfamida são a base. Outras opções de tratamento incluem bloqueadores de TNF-alfa, rituximab, imunoglobulinas intravenosas ou plasmaferese, dependendo do tipo e gravidade da vasculite.
Mensagens Take-Home
- Os diferentes sistemas de classificação e as nomenclaturas por vezes utilizadas de forma inconsistente complicam a visão geral.
- A vasculite complexa imune é a forma mais comum de vasculite. Normalmente permanece confinado à pele.
- Na vasculite imune complexa, é típica uma púrpura palpável e não dispersível que começa nas pernas inferiores e ascende proximalmente.
- Deve-se sempre perguntar a si próprio no diagnóstico e terapia se se trata de uma vasculite cutânea isolada ou uma vasculite sistémica com envolvimento cutâneo.
- Depois de excluir importantes mímicas de vasculite, identificar e eliminar factores causadores de vasculite ou tratar a doença subjacente é o primeiro e mais importante passo terapêutico.
Leitura adicional:
- Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR, et al: Nomenclature of Cutaneous Vasculitis – Adenda Dermatológica à Revisão da Nomenclatura de Vasculites do Consenso Internacional da Capela de 2012. Artrite e Reumatologia 2018; 70(2): 171-184.
- Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Artrite e Reumatismo 2013; 65: 1-11.
- Sunderkötter CH, Pappelbaum KI, Ehrchen J: Sintomas cutâneos de vasculites. Dermatologista 2015; 66: 589-598.
- Kinney MA, Jorizzo JL: vasculite em pequenos vasos. Terapia Dermatológica 2012; 25: 148-157.
- Schad K, Kerl K, Dummer R, Cozzio A: Vasculite de hipersensibilidade. Swiss Med Forum 2012; 12(11): 241-246.
- Schäkel K, Meurer M: Vasculídios cutâneos – formas de diagnóstico. Dermatologista 2008; 59: 374-381.
- Sunderkötter C, Roth J, Bonsmann G: Leukocytoclastic vasculitis. Dermatologista 2004; 55: 759-785.
- Fiorentino DF: Vasculite cutânea. J Am Acad Dermatol 2003; 48(3): 311-340.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(6): 15-20
