Cuidados ambulatórios vs. hospitalização: apoio à decisão baseado em critérios

Um painel de peritos médicos desenvolveu critérios baseados no consenso como instrumento de apoio à decisão para a triagem de doentes com suspeita ou confirmação de infecção pelo SRA-CoV-2 que apenas apresentam sintomas ligeiros. Isto destina-se a servir como uma ajuda à tomada de decisões para o pessoal de saúde responsável e para contrariar uma sobrecarga ameaçadora de instalações clínicas hospitalares. Contudo, a regra “HOME-CoV” só é adequada para pacientes sem factores de risco para um curso COVID-19 severo.

Há uma preocupação crescente de que o sistema de saúde, e especialmente as unidades de cuidados intensivos e os departamentos de medicina de emergência, possam ser esmagados pela escala da pandemia da COVID 19. Segundo especialistas, a hospitalização desnecessária de doentes com sintomas ligeiros poderia contribuir para uma sobrecarga dos hospitais. Portanto, a triagem dos cuidados ambulatórios versus o tratamento hospitalar dos doentes com COVID-19 é um aspecto importante. O resumo seguinte baseia-se no artigo “Gestão ambulatória ou hospitalização de doentes com infecção comprovada ou suspeita de infecção pelo SRA-CoV-2: a regra HOME-CoV” publicado na revista “Internal and Emergency Medicine” em Setembro de 2020. A primeira autora, Delphine Douillet, MD, é médica sénior em medicina de emergência para adultos no Hospital Universitário de Angers (F)*. O projecto de investigação descrito tem a aprovação do “Comité de Protecção das Pessoas Ouest IV-Nantes” e foi financiado pelo Hospital Universitário Angers.

* Douillet, et al: Intern Emergem Med 2020. https://doi.org/10.1007/s11739-020-02483-0
www.chu-angers.fr

Ferramenta para a tomada de decisões com base em critérios

O objectivo do presente projecto era desenvolver uma regra viável e orientada por critérios para a triagem de doentes com suspeita ou confirmação da doença COVID-19. Critérios fiáveis para a decisão de cuidados ambulatórios vs. hospitalização são um factor essencial para evitar a sobrecarga das instalações clínicas hospitalares. Para ajudar os profissionais de saúde a fazê-lo, um grupo de clínicos e investigadores em França desenvolveu a regra “HOME-CoV”. Para este efeito, um painel de 51 especialistas (médicos de emergência, geriatras, infectologistas, consultores de ética médica) realizou uma avaliação de critérios em várias fases utilizando o método Delphi**.

** O método Delphi é um procedimento sistemático em várias fases para obter o consenso de peritos.

Foram realizadas quatro rondas de consulta de peritos anónimos em Abril de 2020 para avaliar uma lista baseada em literatura de possíveis critérios. Cada item foi classificado pelos peritos de acordo com a seguinte classificação em relação à regra “HOME-CoV”: “relevante”, “possivelmente relevante”, “não relevante”. Foram seleccionados oito critérios, seis dos quais relacionados com a gravidade dos sintomas clínicos, um com a evolução clínica (agravamento clinicamente significativo nas últimas 24 horas) e um com uma possível associação com comorbidade grave e um ambiente doméstico inadequado. Os critérios da regra “HOME-CoV” estão resumidos na síntese 1 . A hospitalização é considerada necessária quando um paciente preenche um ou mais critérios. Este procedimento resultou num acordo de 94,4% dos peritos com a regra definida desta forma. Os autores salientam que esta regra deve ser cuidadosamente ponderada e não pode ser aplicada em todos os casos (caixa) .

Contrariar a sobrecarga das instalações de internamento

Sem critérios fiáveis para a triagem de doentes com COVID-19, a probabilidade de hospitalização de casos que poderiam ter sido geridos em regime ambulatório tende a ser aumentada. Ser orientado pela preocupação de que se possa desenvolver uma rápida deterioração ou que não se possa garantir uma hospitalização atempada é demasiado vago e pode levar a uma subestimação da possibilidade de cuidar de doentes em regime ambulatório, contribuindo assim para sobrecarregar as instalações de cuidados de saúde em regime de internamento, dizem os autores. Apoiam esta tese por um lado com uma análise que mostra que de 1099 pacientes hospitalizados com COVID-19 na China, 6,1% necessitaram de ventilação mecânica e 41,3% de oxigenoterapia, o que indica que uma grande proporção de pacientes hospitalizados poderia também ter sido tratada como pacientes externos****. Por outro lado, refere-se à análise de uma grande coorte chinesa de 72.314 pacientes COVID-19, 81% dos quais foram classificados como leves (sem pneumonia ou pneumonia leve) e uma proporção relativamente pequena de 14% como graves.****

*** Guan W-J, et al: N Engl J Med 2020, https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
**** Wu Z, McGoogan JM: JAMA 2020, https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648

Para pacientes com pneumonia ou sepsis, há muitos escores para identificar pacientes de baixo risco, tais como PSI, CRB 65, CURB65, SOFA e qSOFA. No entanto, estes não são procedimentos rápidos, uma vez que são necessários parâmetros biológicos ou exames de imagem.

O método Delphi é um procedimento comprovado para definir um catálogo de critérios baseado no consenso de peritos e é particularmente recomendado em situações em que existe uma base de provas insuficiente de dados científicos. Desta forma, por exemplo, o consenso SEPSIS-3 foi desenvolvido para a gestão ambulatória da terapia antimicrobiana parenteral e para um regime de desescalonamento dos antibióticos beta-lactâmicos. O processo Delphi foi baseado na Internet, o que foi possível em menos de duas semanas.

Fonte: Douillet D, et al.: Gestão ambulatória ou hospitalização de doentes com infecção comprovada ou suspeita da SRA-CoV-2: a regra HOME-CoV. Intern Emergente Med (2020). https://doi.org/10.1007/s11739-020-02483-0

PRÁTICA DO GP 2020; 15(11): 44-45