Os médicos de clínica geral são frequentemente o primeiro ponto de contacto para pacientes com distúrbios alimentares. As perguntas de rastreio orientadas com base nos critérios de diagnóstico podem ser úteis no reconhecimento de sintomas anorécticos do subtipo restritivo ou purgante. Os médicos de família também têm uma função importante na implementação da terapia multimodal e no acompanhamento.
As perturbações alimentares como a anorexia nervosa são subdiagnosticadas nas práticas de GP. Um estudo de Londres concluiu que, dos 1000 GPs estudados, 50% não diagnosticaram um único distúrbio alimentar no decurso de um ano. Isto com uma prevalência pontual de todos os distúrbios alimentares de 5,7% para as mulheres e 2,2% para os homens. Além disso, um estudo de acompanhamento mostrou que quando a anorexia nervosa era claramente sintomática, menos de 70% dos GPs participantes reconheceram-na [1]. Com isto em mente, o Dr. med. Christoph Rutishauser, Médico Chefe de Medicina de Adolescentes no Hospital Infantil de Zurique, deu uma palestra intitulada “Anorexia nervosa – Que médicos de clínica geral podem contribuir para uma terapia bem sucedida” como parte da formação avançada em medicina interna geral do FomF (Forum for Continuing Medical Education). Sublinhou a importância dos médicos de família como ponto de contacto primário e também a sua grande importância na terapia da anorexia nervosa já diagnosticada.
Clarificação diagnóstica: O que procurar?
Para um diagnóstico correcto, o conhecimento dos critérios de diagnóstico (visão geral 1) é indispensável. Porque embora muitos casos de anorexia nervosa sejam principalmente perdidos, especialmente em raparigas adolescentes com perda de peso, também se conclui apressadamente que elas têm um distúrbio alimentar. Essencialmente, a perda de peso deve ser intencional e deve haver uma desordem de imagem corporal com um medo irrazoável de ganhar peso. Existem dois subtipos de anorexia nervosa. Enquanto no tipo restritivo a perda de peso é provocada exclusivamente pela privação alimentar, no tipo purgante são utilizados outros meios, tais como vómitos ou laxantes. A fim de diferenciar a anorexia nervosa de outros diagnósticos, uma anamnese detalhada é da maior importância. As questões-chave mais importantes estão listadas na caixa, mas é de notar que os pacientes tentam muitas vezes fingir outras doenças com perda de peso. Para além destas questões-chave, se houver tempo suficiente, pode ser útil perguntar sobre o humor depressivo frequentemente observado, bem como sobre o afastamento social. Deve ser sempre realizada uma clarificação somática, em que quanto mais incerta for a anamnese, mais ampla deverá ser esta clarificação. Isto também inclui uma RM ao crânio para excluir um tumor se a história não for típica.
Enquanto na idade mais avançada a proporção de género é de 10-15:1 a favor das mulheres, esta dominância é muito menos pronunciada na adolescência mais jovem aos 3:1. Devido à frequência mais baixa e à apresentação normalmente menos típica, muitos casos são perdidos no sexo masculino. Por exemplo, rapazes com anorexia nervosa expressam frequentemente um desejo de uma aparência mais masculina e estão menos concentrados no peso. No entanto, eles têm um medo irrazoável de ganhar peso. Durante a anamnese, é de grande importância abordar as diferenças de género e não rejeitar o diagnóstico com base no género. Uma ressonância magnética craniana deve ser sempre realizada para esclarecer a anorexia nervosa em rapazes e homens.
O exame físico na anorexia nervosa inclui sempre o ritmo cardíaco e a tensão arterial, que são frequentemente esquecidos como parâmetros importantes. Deve notar-se em particular que a taquicardia ou, em pacientes gravemente abaixo do peso, uma frequência cardíaca altamente normal com hipotensão arterial simultânea pode indicar um derrame pericárdico e deve ser esclarecida por ecocardiografia. As efusões pericárdicas são comuns no contexto da anorexia nervosa e existem em cerca de 40% dos doentes, mas geralmente não são hemodinamicamente relevantes. O peso deve ser avaliado de acordo com a idade, utilizando as curvas de percentil do IMC e em nenhum caso utilizando critérios de adultos. Como os pacientes tentam muitas vezes enganar o seu peso, por vezes bebendo vários litros de água, devem ser observados sinais de hiponatremia. A este respeito, a fixação de um peso mínimo é pelo menos crítica. O Dr. Rutishauser recomenda verificar os electrólitos semanalmente no início e depois até de poucas em poucas semanas, e especialmente, se o peso progredir bem. Isto é também em vista de uma possível síndrome de refeiçao, que se manifesta de forma mais fiável pela hipofosfataemia. Além disso, devem ser observados no estado sinais de auto-agressão e vómitos auto-induzidos (defeitos de esmalte, hipertrofia da parótida, articulação PIP hiperqueratósica). Overview 2 resume o laboratório de rotina para o diagnóstico da anorexia nervosa. T3 é frequentemente fortemente reduzido com TSH normal e não deve ser substituído em circunstância alguma. Para além do estatuto e laboratório, deve também ser realizado um ECG para excluir o prolongamento do tempo de QT.
Terapia multimodal e acompanhamento
Relativamente ao risco acrescido de osteoporose na anorexia nervosa, recomenda-se uma medição da densidade óssea após um ano de peso inferior ao normal. A profilaxia mais importante é a normalização do peso; a substituição do cálcio e da vitamina D é realizada rotineiramente, mas a sua eficácia ainda não foi provada. A terapia de substituição hormonal é frequentemente discutida para profilaxia, com os contraceptivos orais não demonstrando qualquer benefício apesar da sua utilização generalizada.
A terapia da anorexia nervosa visa a normalização do peso. O peso a atingir deve ser referido como o “peso mínimo saudável” em vez do “peso objectivo” para evitar o receio de um maior aumento de peso. Ao definir o peso mínimo saudável, as circunstâncias antes do aparecimento da doença, especialmente o peso inicial, devem ser tidas em conta. Normalmente, recomenda-se um peso em torno do percentil 25 do IMC como meta para se obter uma normalização do estradiol e do T3 e para se conseguir uma menstruação regular.
Na complexa terapia da anorexia nervosa, existem alguns princípios que também são importantes para os terapeutas domésticos. Isto inclui um comportamento empático mas factual e determinado (“empatia firme”). Além disso, os alimentos são medicamentos neste quadro clínico e são, portanto, prescritos pelo médico, que também determina a dose de alimentos. Isto deve ser realçado ao doente para encorajar o cumprimento. São recomendadas seis refeições por dia, e a comunicação sobre a quantidade de alimentos deve ser tão livre de calorias quanto possível. Vale a pena abordar o inchaço e as dores de estômago com antecedência e vê-las positivamente como sinais de sucesso. Recomenda-se uma substituição inicial da tiamina, todas as outras vitaminas e minerais devem ser adicionados em caso de deficiência manifesta. A ferritina pode ser elevada no contexto de peso inferior ao normal. Prognosticamente, o encaminhamento precoce para um especialista é importante, e os passos iniciais como a prescrição de refeições ou a redução do exercício devem ser iniciados pelo médico de clínica geral. Pelo menos até que uma terapia competente seja estabelecida, os check-ups semanais por parte do GP são muito importantes e contribuem para um resultado bem sucedido. O cuidado multi-profissional com o envolvimento do médico de clínica geral também provou ser benéfico a longo prazo. Dependendo da experiência, há várias possibilidades para o GP participar no tratamento. Pode assumir a responsabilidade por todos os aspectos somáticos do distúrbio para além da psicoterapia, realizar verificações semanais de rotina em coordenação com um especialista em distúrbios alimentares, ou entregar as verificações somáticas inteiramente ao especialista. É importante clarificar papéis e assegurar a continuidade dos cuidados somáticos.
As indicações de hospitalização são descompensação física, por exemplo um ritmo cardíaco inferior a 40/minuto, deterioração mental aguda, e sucesso insuficiente do tratamento ambulatório. O desejo de hospitalização de um doente é geralmente um sinal de exaustão e deve ser levado a sério. Para além do controlo físico, a psicoeducação e a informação sobre os danos consequentes é também tarefa do somatista responsável e pode contribuir significativamente para o sucesso da terapia. A convalescença média da anorexia nervosa dura de três a cinco anos. Se a doença persistir por muito mais tempo, chama-se um curso crónico, em que o foco é menos na normalização do peso e mais na resolução do dia-a-dia e na minimização dos danos. Em qualquer forma e em qualquer fase deste distúrbio alimentar, o médico de clínica geral pode dar um contributo importante para o cuidado dos pacientes afectados.
Fonte: FOMF AiM Update Refresher
Literatura:
- Currin L, Schmidt U, Waller G: Variáveis que influenciam o diagnóstico e tratamento dos distúrbios alimentares no âmbito dos cuidados primários: um estudo de vinheta. Int J Coma Desordem. 2007;40(3): 257-262.
- Rutishauser CH: Anorexia nervosa: O que os GPs podem contribuir para uma terapia bem sucedida, apresentação de slides. Dr. med. Ch. Rutishauser, Fórum para a Educação Médica Continuada (FOMF), Update Refresher, Medicina Interna Geral, Livestream 14.05.2020.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(9): 50-51 (publicado 19.9.20, antes da impressão).
