Nefro- e cardioprotecção como um desafio interdisciplinar

A detecção precoce e o tratamento da disfunção renal e dos factores de risco cardiovascular na diabetes mellitus tipo 2 é essencial. Os peritos vêem uma necessidade de acção nesta área, especialmente no que diz respeito às complicações renais. Como solução, propõem a gestão multidisciplinar de doenças com base nos princípios de cuidados colaborativos e envolvendo actores de diferentes níveis.

Actualmente, cerca de 59 milhões de pessoas na Europa são afectadas pela diabetes. Até 2045, prevê-se que este número aumente para 67 milhões [1]. Cerca de 90% deles sofrem de diabetes mellitus tipo 2 (T2DM). Se não forem tratados adequadamente, estes pacientes correm um risco acrescido de complicações graves de saúde, tais como insuficiência renal e doenças cardiovasculares, as duas causas mais comuns de morte em pacientes com T2DM [2,3].

Cuidados integrados multidisciplinares

Quase um terço dos doentes com T2DM desenvolvem doença cardiovascular (DCV) [2] e cerca de 40% desenvolvem doença renal crónica (DCRC) [4]. A diabetes é uma das causas mais frequentes de insuficiência renal terminal – em metade dos casos é uma doença diabética secundária [3]. De acordo com os conhecimentos actuais, os sistemas renal e cardíaco influenciam-se mutuamente e não devem ser considerados isoladamente [5]. A doença cardiovascular é a causa mais comum de morte em doentes adultos com T2DM [2,3]. O nível _HbA1c mostra uma clara associação com eventos cardiovasculares [6]. Níveis de glicemia mal controlados aumentam o risco de enfarte do miocárdio em 67%, o risco de AVC em 51% e o risco de insuficiência cardíaca em 64% [3,5]. Mas as complicações renais também afectam o risco de mortalidade. A albuminúria e o eGFR reduzido demonstraram estar significativamente associados à mortalidade [7].

A monitorização regular e o tratamento atempado dos factores de risco cardiovascular e renal são temas centrais da iniciativa “Uma Nova Era nos Cuidados de Diabetes” lançada em Fevereiro de 2020. Especialistas em diabetes dos cuidados primários e secundários de toda a Europa uniram forças para desenvolver estratégias para melhorar a qualidade da prevenção e da terapia [8]. O T2DM e as suas sequelas representam um grande fardo tanto para o indivíduo como para o sistema de saúde. No seu relatório, os peritos salientam que a CVD e a CKD estão fortemente correlacionadas e ignorar os sinais de alerta de complicações renais aumenta significativamente a probabilidade de um início mais precoce da CVD [9]. Valores renais bem controlados em doentes com T2DM estão também associados a uma melhoria da qualidade de vida e conduzem a uma menor carga financeira para o sistema de saúde [10,11]. Uma conclusão dos autores do relatório é, portanto, que há necessidade de acção para melhorar a detecção e o tratamento precoce da disfunção renal no T2DM. Como solução, propõem um plano de acção que pode ser implementado num contexto de tratamento multidisciplinar e que se baseia na ideia de cuidados colaborativos. O pré-requisito é uma aliança terapêutica entre o paciente e o profissional de saúde (por exemplo, médico, enfermeiro, nutricionista, etc.). O procedimento divide-se nas três fases “medir”, “tratar” e “rever” com o objectivo de prevenir o CKD ou de evitar um agravamento dos valores da função renal.

Gestão de barreiras para optimizar o controlo das complicações renais

Uma análise do estado actual mostra que há necessidade de acção nos seguintes pontos, a fim de melhorar a prevenção e terapia da disfunção renal no T2DM [8]:

Reconhecendo os sinais de aviso de doença renal crónica (CKD)

As directrizes IDF de 2019 e 2017 recomendam que os doentes diabéticos (tipos 1 e 2) sejam rastreados anualmente para CKD, avaliando a taxa estimada de creatinina eGFR e de albumina urinária (UACR) [12,13]. Na realidade, porém, isto raramente é implementado, como mostra uma análise da situação realizada em vários países europeus [8,14–16]. Uma das razões é uma subestimação do impacto do CKD no risco de mortalidade associada à CVD [16]. O diagnóstico precoce é um factor-chave na prevenção do aparecimento ou agravamento da insuficiência renal, pelo que a medição consistente da UACR deve ser realizada em doentes com T2DM [17]. Além disso, devem ser recolhidos valores eGFR, por exemplo de acordo com a Equação de Colaboração em Epidemiologia de Doenças Renais Crónicas (CKD-EPI). O painel de peritos concorda que a implementação destes testes de rastreio é um factor chave no controlo e tratamento dos valores da função renal e das doenças renais. CKD.

Mostrar as vantagens dos inibidores SGLT-2 e dos agonistas receptores GLP-1

O paradigma do tratamento T2DM continua fortemente centrado no controlo glicémico e o aspecto das complicações renais e cardiovasculares é por vezes negligenciado. O painel de peritos atribui o facto de as recomendações de tratamento relativas aos inibidores SGLT-2 e aos agonistas receptores GLP1 (GLP-1-RA) serem formuladas cautelosamente em certas directrizes, embora tenha sido empiricamente provado várias vezes que estas classes de substâncias têm um benefício cardiovascular e renal adicional, aos custos relativamente elevados destes modernos medicamentos antidiabéticos. Propõem a realização de um equilíbrio custo-benefício para mostrar que a utilização de inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA também vale a longo prazo, quando se incluem as economias decorrentes do atraso da insuficiência renal que requer diálise e hospitalizações devido a complicações renais e/ou cardiovasculares. Relativamente aos efeitos secundários, os peritos concordam que os benefícios cardiovasculares e renais compensam claramente quaisquer efeitos secundários adversos (por exemplo, infecções urogenitais), que são geralmente menores e fáceis de gerir. Esta avaliação está também em consonância com várias avaliações recentes sobre a eficácia e segurança destes grupos de medicamentos [18–20]. Isto deve ser verificado em cada caso individual e o tratamento adaptado, se necessário.

Implementar medidas de gestão da qualidade  

A avaliação orientada por critérios é necessária para melhorar continuamente a qualidade do tratamento. Os actores a diferentes níveis devem cooperar para este fim, tanto a nível nacional como a nível europeu e internacional [21]. Deve ser dada especial atenção ao fenómeno da inércia clínica, ou seja, a uma modificação do regime terapêutico orientada para as necessidades [22]. Observou-se que a inércia clínica ocorre particularmente em situações em que a gestão de doenças se torna cada vez mais complexa, tais como em pacientes com T2DM e CKD.
 
Realizar campanhas de educação e informação dos doentes

A aderência terapêutica é essencial para alcançar os objectivos do tratamento. O controlo glicémico é um aspecto chave na gestão da doença da diabetes. Nos doentes com T2DM, os factores relacionados com o estilo de vida e os medicamentos que diminuem o glucosímetro são medidas importantes para atingir objectivos glicémicos [23]. Uma análise secundária mostrou que a adesão aos medicamentos antidiabéticos orais diminui maciçamente em alguns casos durante o decurso do tratamento [24]. A promoção da autogestão demonstrou melhorar o controlo glicémico, influenciando positivamente um dos mais fortes preditores de complicações relacionadas com a diabetes [25]. Para promover a conformidade, a educação apropriada do paciente deve incluir informação específica sobre HbA1c, tensão arterial e outros aspectos relevantes, bem como informação sobre doenças secundárias e como reduzir os riscos a este respeito.

Literatura:

1. Atlas da Diabetes do IDF Nona Edição 2019. Disponível em: www.diabetesatlas.org, último acesso 06.06.2020
2. Einarson T, et al: Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol 2018; 17(1): 83.
3. Tuttle K, et al: Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014; 37(10): 2864-2883.
4. Alicic R, Rooney M, Tuttle K: Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(12): 2032-2045.
5. Ceriello A: “A New Era in Diabetes Care”, Professor Antonio Ceriello, painel virtual de discussão, 4.6.2020.
6. Svensson E, et al: Early Glycemic Control and Magnitude of HbA1c Reduction Predict Cardiovascular Events and Mortality: Population-Based Cohort Study of 24,752 Metformin Initiators. Diabetes Care 2017; 40: 800-807.
7. Afkarian M, et al: Kidney Disease and Increased Mortality Risk in Type 2 Diabetes. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 302-308.
8. Relatório de peritos: A New Era in Diabetes Care, www.dcvd.org, acedido pela última vez em 6.6.2020
9. Liu M, et al: Doença cardiovascular e a sua relação com a doença renal crónica. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18(19): 2918-2926.
10. Trikkalinou A, Papazafiropoulou A, Melidonis A: diabetes tipo 2 e  qualidade de vida. Mundo J Diabetes 2017; 8(4): 120-129.
11. Einarson T, et al: Economic Burden of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes: A Systematic Review. Valor Saúde 2018; 21(7): 881-890.
12. Cosentino F, et al: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pré-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020; 41(2): 255-323.
13. Federação Internacional de Diabetes. Recomendações sobre a Prática Clínica. 2017. www.idf.org/e-library, última chamada 6.6.2020
14. Hellemons M, et al.: O rastreio e tratamento da albuminúria é óptimo em doentes com diabetes tipo 2 nos cuidados primários?  Dados observacionais da coorte GIANTT. Nephrol Dial Transplant 2013; 28(3): 706-715.
15. Annali AMD: Valutazione Degli Indicatori AMD di Qualita Dell’Assistenza Al Diabete in Italia. Disponível em: https://aemmedi.it, último acesso 6.6.2020
16. Napp Pharmaceuticals: Diabéticos tipo 2 perdem um teste renal anual recomendado que pode sinalizar danos irreversíveis que podem levar a complicações fatais, revela o inquérito. https://napp.co.uk, última chamada 6.6.2020
17. Zac-Varghese S, Winocour P. Gerir a doença renal diabética. Br Med Bull 2018; 125(1): 55-66.
18. Flippas-Ntekouan S, Flippatos T, Elisaf M: os inibidores SGLT2: são seguros? Postgrad Med 2018; 130(1): 72-82.
19. Esquema A: Uma actualização sobre a segurança dos inibidores SGLT2. Expert Opinion Drug Saf 2019; 18(4): 295-311.
20. Opingari E, Partridge A, Verman S, et al: Inibidores SGLT2: considerações práticas e recomendações para cardiologistas. Curral Opinião Cardiol 2018; 33(6): 676-682.
21. Calsbeek H, et al.: Medições de desempenho nos cuidados da diabetes: a complexa tarefa de seleccionar indicadores de qualidade. Int J Qual Health Care 2013; 25(6): 704-709.
22. Reach G, Pechtner V, Gentilella R: Inércia clínica e o seu impacto na intensificação do tratamento em pessoas com diabetes mellitus tipo 2.  Diabetes Metab 2017; 43(6): 501-511.
23. Khunti N, al.: Aderência à gestão da diabetes tipo 2 . Br J Diabetes 2019; 19: 99-104.
24. Cramer J: Uma revisão sistemática da aderência com medicamentos para a diabetes . Diabetes Care 2004; 27(5): 1218-1224.
25. Chrvala C, Sherr D, Lipman R: Educação em autogestão da diabetes de adultos com diabetes mellitus tipo 2: Uma revisão sistemática do efeito no controlo glicémico. Patient Educ Couns 2016; 99(6): 926-943.
26. TREND-UK, Training Research and Education for Nurses in Diabetes, https://trend-uk.org, último acesso 6.6.2020
27. Hansel B, et al: A Fully Automated Web-Based Program Improves Lifestyle Habits and HbA1c in Patients With Type 2 Diabetes and Abdominal Obesity: Randomized Trial of Patient E-Coaching Nutritional Support (The ANODE Study). J Med Internet Res 2017; 19(11): e360. doi: 10.2196/jmir.7947.
28. PCDE, Primary Care Diabetes Europe, www.pcdeurope.org, último acesso 6.6.2020

PRÁTICA DO GP 2020; 15(7): 30-31