O tratamento da diabetes mellitus tipo 2 sofreu uma transformação nos últimos anos com a aprovação de novas classes de medicamentos. O foco já não é apenas o controlo glicémico, mas sim a gestão da terapia holística. Isto inclui, acima de tudo, a redução dos factores de risco cardiovascular. As recomendações de tratamento actualizadas têm em conta os desenvolvimentos actuais e os dados dos estudos.
O tema central das estratégias de tratamento anteriores para a diabetes tipo 2 (T2D) era o controlo glicémico. No entanto, numerosos novos medicamentos antidiabéticos tornam agora possível um conceito de terapia holística. Isto também tem em conta factores de risco cardiovascular, explicou o Prof. Roger Lehmann, Zurique, durante uma FomF WebUp. Este aspecto é tanto mais importante quanto dois terços de todos os pacientes com T2D (63%) morrem de causas cardiovasculares. Para além da hipertensão, o T2D está principalmente associado a doença coronária e insuficiência cardíaca. Como o perito assinalou, 6,4% dos suíços sofrem de T2D. 25-50% destes têm doenças cardiovasculares comorbidas, 25% dos pacientes têm insuficiência cardíaca. 40% das pessoas com T2D e insuficiência cardíaca também desenvolvem doença renal crónica. O objectivo de um tratamento eficaz é, portanto, abordar as co-morbilidades, para além de um bom controlo da doença subjacente. “Claro que um nível de HbA1c bem controlado ainda é essencial para evitar complicações micro e macrovasculares”, diz Lehmann. Sem sulfonilureias e/ou insulina, o alvo declarado deve ser <7,0%. Para doentes com com comorbilidades significativas e/ou idade avançada e dependência de insulina, <8,0% é o alvo. Ao escolher a preparação apropriada, tanto as preferências do paciente como as do médico devem desempenhar um papel (tab. 1).
Quase todos os pacientes T2D têm risco cardiovascular
Olhando para as categorias de risco cardiovascular, é impressionante que praticamente nenhum paciente T2D se enquadre no aspecto de “risco moderado”. Isto porque apenas pacientes jovens <50 anos de idade com duração de diabetes <10 anos e não estão incluídos factores de risco. Os doentes com uma duração da doença ≥10 anos sem lesões de órgãos e insuficiência renal moderada (eGFR 30-59 ml/min) ou outro factor de risco já estão em alto risco. Os pacientes com diabetes que tenham estabelecido doenças cardiovasculares ou outros danos de órgãos, ou pelo menos três factores de risco, estão em risco cardiovascular muito elevado. Neste contexto, a FDA tem exigido estudos de parâmetros cardiovasculares para todos os novos medicamentos para a diabetes desde 2008. Consequentemente, os agonistas receptores de GLP-1 (AR), inibidores SGLT-2 e inibidores DPP-4 também foram estudados em termos de escores de MACE (apoplexia não fatal, enfarte do miocárdio não fatal e morte cardiovascular) (tab. 2). Especialmente os inibidores GLP-1 RA e SGLT-2 cobrem muitos defeitos fisiopatológicos em T2D, tal como o perito relatou. Estes incluem baixar a pressão arterial, o açúcar no sangue e o peso, bem como retardar o esvaziamento gástrico, reduzir o apetite e reduzir a inflamação. Observa-se também um aumento da secreção de insulina dependente do glucose-dependente na AR da GLP-1 e uma redução do stress oxidativo, rigidez vascular e aumento da excreção da glicose nos inibidores SGLT-2.
Gestão da terapia multifactorial
O tratamento do T2D é sempre multifactorial. Acima de tudo, a motivação para mudar o próprio estilo de vida é muito importante. Além disso, deve-se parar de fumar e a hipertensão e os lípidos devem ser incluídos na gestão da terapia. As características mais importantes do T2D incluem uma possível deficiência de insulina, função renal (eGFR) e terapia ou prevenção da insuficiência cardíaca (Fig. 1) . São necessárias como base para o regime terapêutico adequado. Metformina ainda é considerada um medicamento de primeira linha para a diabetes se o eGFR >30 ml/min. No entanto, isto deve ser combinado antecipadamente – de preferência com um inibidor GLP-1 RA ou SGLT-2. No entanto, se houver uma deficiência de insulina, a administração de insulina basal é indicada. Especialmente com sintomas típicos como perda de peso, poliúria, polidipsia assim como um Hba1c muito elevado >10%.
Terapias combinadas
O Prof. Lehman deu uma breve visão dos dados do estudo actual e, ao mesmo tempo, uma perspectiva sobre possíveis opções terapêuticas futuras. Ele analisou com mais detalhe as combinações de metformina com inibidores GLP-1 RA e SGLT-2 ou os dos dois novos agentes (Fig. 2) . Havia vantagens claras em MACE, evitar a hipoglicémia grave e a mortalidade.
Por exemplo, o seguimento de 5 anos de uma coorte dinamarquesa demonstrou uma redução de 82% na mortalidade por terapêutica tripla com metformina + inibidor SGLT-2 + GLP-1 RA. No entanto, os outros regimes de tratamento com os novos medicamentos antidiabéticos também tiveram uma boa pontuação. A metformina em combinação com um inibidor SGLT-2 reduziu a mortalidade em 70%. Para a combinação de metformina com uma AR GLP-1, a redução foi de 59%. Se a insulina basal também foi administrada, a redução aumentou para 62%.
Fonte: “The new recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology for the treatment of type 2 diabetes mellitus”, 09.04.2020, FomF WebUp
Leitura adicional:
- www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf (última vez que se acedeu 05.05.2020)
- Hasselstrom Jensen M, Kjolby M, Hejlesen O, et al: Risk of Major Adverse Cardiovascular Events, Severe Hypoglycemia, and All-Cause Mortality for Widely Used Antihyperglycemic Dual and Triple Therapies for Type 2 Diabetes Management: A Cohort Study of All Danish Users. Diabetes Care 2020.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(6): 20-22
CARDIOVASC 2020; 19(2): 24-25
