Controlador como terapia de procura

Há novos desenvolvimentos na terapia da asma ligeira a moderada, que já encontraram o seu caminho nas recomendações da GINA. Já não se trata apenas do uso do chamado “reliever”, mas sim de uma droga com potencial de controlo como droga a pedido.

Já não se trata apenas do uso do chamado “reliever”, mas sim de uma droga com potencial de controlo como droga a pedido. Os doentes com sintomas ligeiros são de longe o maior grupo da asma. “Há já algum tempo que nos aborrece um pouco que, nesta forma suave a moderada, o tratamento com um broncodilatador, ou seja, com um SABA, que é realizado na esmagadora maioria das pessoas afectadas, possa ter consequências muito desagradáveis para bastantes pacientes”, explicou o Professor Dr Roland Buhl, III Clínica Médica, Focus on Pneumology, Hospital Universitário Mainz. Mesmo em pessoas com doenças muito leves e muito poucos sintomas, ainda podem ocorrer exacerbações graves e mesmo mortes.

Um dos problemas do ponto de vista do perito: Se estes pacientes receberem queixas e depois apenas alcançarem o betamimético, alcançam frequentemente o efeito exactamente oposto do que era suposto acontecer. “Todos nós aprendemos o princípio em farmacologia na universidade: quanto mais frequentemente um paciente usa beta-mimética, menos eficaz ele se torna”. A correlação é óbvia – quanto mais prescrições de betamiméticos, maior é o risco de os doentes sofrerem exacerbações graves (visão geral 1).

Formoterol com o mesmo início de acção que o salbutamol

Por esta razão, a ideia foi desenvolvida há alguns anos para adicionar uma dose muito baixa de um esteróide inalável (ICS) a um broncodilatador, a fim de convencer suavemente o paciente de que não só deve tomar um medicamento que alivie directamente os sintomas, mas também uma dose baixa de um esteróide. No início dos anos 90, tal droga já existia, recordou o Prof. Buhl: salbutamol, uma combinação fixa de uma cortisona inalável e de um betamimético. “Quase nunca o utilizámos – hoje em dia por ridículo, mas do ponto de vista da época bastante compreensível, teme-se que se possa dar demasiado esteroide”. Os fabricantes retiraram portanto os medicamentos do mercado, excepto em alguns países, de modo que actualmente não existe uma combinação fixa de ICS e um beta-mimético de acção curta. Mas algumas combinações fixas de ICS e betamiméticos de acção prolongada.

O formoterol, por exemplo, tem o mesmo início de acção rápido que o salbutamol, e os medicamentos que contêm formoterol podem teoricamente ser prescritos a pedido. “Este é o novo conceito”, disse o Prof. Buhl: “Quando um paciente tem queixas – e só então – toma a sua medicação ICS/formoterol. Se se sentir melhor após um curto período de tempo, deixa de o tomar novamente, e se voltar a piorar após semanas ou meses, toma-o novamente. E no meio não faz nada”!

Este conceito foi testado nos estudos SYGMA. Foram comparados os seguintes

Apenas um SABA se necessário (até há pouco tempo ainda recomendação de orientação) ou
ICS+SABA como terapia permanente (apenas muito poucos o fazem) ou
ICS/formoterol se necessário (novo).

O resultado mostrou que o uso contínuo e necessário de cortisona inalada era absolutamente igual nos seus efeitos quando se olha apenas para o que, em última análise, é relavante para os pacientes, nomeadamente o efeito em exacerbações graves. Claramente em inferioridade numérica foi apenas SABA.

Mas por mais convincentes que sejam os resultados de ensaios clínicos controlados, coloca-se a questão de saber se estes são transferíveis para a prática clínica diária. Os resultados dos estudos SYGMA foram, portanto, testados num estudo aberto da vida real.

Num ensaio clínico de 52 semanas, randomizado e aberto em adultos com asma ligeira, os doentes foram inicialmente randomizados para uma de três opções de tratamento:

Salbutamol (100 μg, 2 inalações de um inalador doseado) apenas se necessário para sintomas de asma (braço de estudo do salbutamol),
Budesonida (200 μg, 1 inalação por inalador de pó seco 2× ao dia) mais salbutamol apenas se necessário (braço de estudo da terapia de manutenção da budesonida) ou
Budesonide/formoterol combinação fixa (200 μg budesonide/6 μg formoterol, 1 inalação por inalador de pó seco apenas quando necessário; braço de estudo budesonide/formoterol).

O parâmetro principal do teste foi a taxa anual de exacerbação da asma. O resultado deste estudo forneceu novamente uma mensagem clara: em relação a todas as exacerbações, um esteroide a pedido revela-se tão eficaz a longo prazo na prevenção como um esteroide tomado permanentemente. Só para o controlo dos sintomas, a terapia contínua é ligeiramente superior. Assim, o ICS/formoterol a pedido era tão bom como o ICS em terapia contínua com SABA a pedido. E os doentes que tomaram ICS/formoterol apenas quando necessário tiveram um risco significativamente menor de exacerbações graves (Fig. 1). “Faz sentido”, disse o Prof. Buhl: “Quando os nossos pacientes ficam com sintomas, tomam mais medicação exigente. Se tiverem ICS/formoterol como medicamento a pedido, tomam automaticamente mais budesonide no período que antecede uma exacerbação e assim ajustam automaticamente as suas necessidades. Os doentes em terapia contínua, por outro lado, só podem tomar a sua ICS de manhã e à noite”.

Além disso, a inflamação asmática diminui com ICS/formoterol apenas quando necessário tão eficazmente como com terapia contínua (medida por óxido nítrico no exalar [FeNO, ppb]). Porque, segundo o perito, estamos a lidar com doenças leves. Isto significa que existe uma inflamação de muito baixo limiar na terapia permanente. Isto pode obviamente ser bem controlado através de um aumento a curto prazo da dose de esteróides sempre que esta se reacende.

O ICS/formoterol a pedido deve, portanto, ser considerado equivalente à terapia contínua com esteróides e uma alternativa que acomoda o comportamento frequentemente intuitivo dos pacientes. Tal estratégia terapêutica já está aprovada na Austrália, Nova Zelândia, Canadá e muitos outros países. Na Europa, a EMA recusou-se a aprovar os preparativos do ICS/formoterol para tal estratégia. A Prof. Buhl está convencida de que isto irá mudar no futuro. De momento, no entanto, explicou ao plenário, “está a sair da aprovação com esta carrinha”.

^{A GINA*} já respondeu, no entanto: Na perspectiva de uma estratégia de redução do risco baseada na população, a iniciativa recomenda o ICS/formoterol como uma estratégia alternativa para doentes com mais de 12 anos de idade.

Conclusão

A combinação ICS/formoterol é adequada como controlador e dependente de medicamentos a pedido.
A dose de ICS com ICS/formoterol apenas se necessário é apenas metade da terapia de manutenção de ICS mais SABA
Exacerbações menos graves sob ICS/formoterol apenas se necessário do que sob ICS terapia de manutenção mais SABA.
Efeito comparável do ICS/formoterol apenas quando necessário e da terapia de manutenção do ICS mais SABA na inflamação asmática (FeNO).
Risco de exacerbação mesmo em asma ligeira reduzido em cerca de 50% com ICS/formoterol apenas quando necessário ou terapia de manutenção de ICS

Fonte: Pneumo-Update 2019, Mainz (D)

^* Iniciativa Global para a Asma

Literatura: