Fenomenologia de um quadro clínico

Os depósitos de mucina são possíveis em todas as camadas da pele, a localização do depósito não é patogénica. Para além das mucosas primárias, esta dermatose de depósito manifesta-se frequentemente como um epifenómeno. A etiopatogénese não é totalmente compreendida.

Na ZDFT deste ano, o Prof. Reinhard Dummer, MD, médico chefe da Clínica de Dermatologia do Hospital Universitário de Zurique, e a sua equipa (Dr. Thierry Nordmann, MD, Dra. Carole Guillet, MD) falaram sobre as mucinoses [1] como parte do tema principal das dermatoses de deposição. A mucina depositada é uma substância constituída por uma mistura de glicosaminoglicanos também encontrada em pele saudável na forma livre (ácido hialurónico) ou na forma encadernada (proteoglicanos). Os glicosaminoglicanos são elementos de ligação à água do tecido conjuntivo que desempenham um papel importante na consistência e turgor da pele e são produzidos por fibroblastos ou queratinócitos. Patogenicamente, há ou uma síntese aumentada ou uma degradação perturbada dos glicosaminoglicanos.

Desafio Diferencial

Nas mucosas cutâneas primárias, é feita uma distinção entre subtipos dérmicos e foliculares; os subtipos dérmicos são divididos numa forma difusa (distribuição intersticial de mucina) e numa forma focal (distribuição localizada circunscrita de mucina) (Tab. 1) [2,3]. As mucinoses primárias são bastante raras; mais frequente é a ocorrência desta dermatose de deposição no contexto de processos inflamatórios e proliferativos (fenómeno reactivo). No lúpus eritematoso e também na dermatose granulomatosa granuloma anulare (DD necrobiosis lipoidica), um aumento da ocorrência de mucina é um critério de diagnóstico diferencial. Mas a proliferação da mucina também pode ocorrer em muitos outros processos inflamatórios. Além disso, no estroma tumoral de tumores mesenquimais e ad anexos, o tecido conjuntivo pode ser rico em mucina. Uma classificação das mucosas dérmicas como um sintoma de várias doenças primárias está resumida no quadro 2.

Síndrome REM: controvérsia sobre aetiopatogenia

A mucinose eritematosa reticular, também conhecida como síndrome REM, foi descrita pela primeira vez em 1974 [1,3]. A etiopatogenia da síndrome REM não foi completamente esclarecida até à data; entre outras coisas, discute-se se poderia ser uma variante clínica do lúpus eritematoso cutâneo [3]. As características clínicas típicas são placas estriadas, reticulares, urticárias, ligeiramente infiltradas e avermelhadas na zona central superior do tronco, a maioria das quais afectam as mulheres jovens [3]. A exposição à luz solar pode levar a um agravamento dos sintomas [1]. Em termos de manifestação clínica, existem sobreposições entre a síndrome REM e o lúpus eritematoso tumidus (forma progressiva do lúpus eritematoso cutâneo) e infiltração linfocítica do tipo Jessner e Kanof. Até agora, não é claro até que ponto estas doenças representam entidades independentes [3]. Os fibroblastos de pacientes com REM mostram uma resposta desviante à estimulação com IL-1β exógena, que desempenha um papel no metabolismo possivelmente desregulado do ácido hialurónico na síndrome REM [1]. As características de diagnóstico diferencial entre a síndrome REM e o lúpus tumidus estão resumidas no quadro 3.

Lichen myxoedematosus: Note os diagnósticos de exclusão

O líquen mixoedematoso é uma rara mucinose primária com um curso progressivo crónico [3]. Distinguem-se dois subtipos: a forma localizada e a forma generalizada (Tab. 4) [1]. Este último é também chamado escleromyxoedema e caracteriza-se por esclerodermiformes, características papulares.

Os locais de predilecção dos líquenes mioedematosos localizados são as costas das mãos, lados extensores dos braços, parte superior do tronco, face e axila [3]. As características típicas são pápulas individuais da cor da pele, avermelhadas que podem confluir e aparecer como liquenificação e/ou espessamento geral da pele. A distribuição de mucina na forma localizada pode ser difusa ou focal. Há controvérsia na literatura sobre se o líquen mioedematoso discreto, a mucinose papular persistente acral, a mucinose papular auto-curativa (forma juvenil/adulto), a mucinose infantil e a forma nodular devem ser consideradas subtipos distintos de líquen mioedematoso localizado. Os sintomas clássicos do subtipo  generalizado (escleromixoedema) são espessamento eritematoso generalizado da pele, o que pode levar a uma rigidez mímica e restrição do movimento articular; em alguns casos, foram observadas anomalias cardiovasculares para além de miopatias e sintomas neurológicos [3]. O diagnóstico diferencial do escleromixoedema deve ser diferenciado clinicamente e histologicamente de outras alterações papulares, tais como esclerodermia sistémica e esclerodermia. Uma característica distintiva de outras mucinoses são achados histológicos característicos nos líquenes mioedematosos e escleromioedema locais. Estes caracterizam-se, entre outras coisas, por uma deposição pronunciada de mucina na derme média e superior  e frequentemente um aumento de fibroblastos com núcleos grandes, em forma de estrela; além disso, as fibras de colagénio podem ser compactadas e aumentadas (fibromucinose) e pode haver um pequeno infiltrado linfocitário perivascular [3]. Glucocorticoides tópicos e inibidores de calcineurina tópicos são recomendados como terapia para o líquen mioedematoso, PUVA e tratamentos a laser também podem ser utilizados. Em alguns casos, a redução dos sintomas foi alcançada com citostáticos (ciclofosfamida, clorambucil, melphalan), isotretinoína e plasmaferese, e em alguns casos com imunoglobulinas intravenosas, melphalan de dose elevada e transplante autólogo de células estaminais do sangue periférico [3]. O orador salienta que, na presença de líquen mioedematoso localizado, a malignidade e a doença da tiróide são diagnósticos importantes a excluir [1].

Mucinose folicular: ostiae foliculares proeminentes

Em contraste com a síndrome REM e o líquen mixoedematoso, que são subtipos dérmicos, a mucinose folicular é histologicamente caracterizada por depósitos de mucina nos folículos. Há também um infiltrado linfocitário atípico e degeneração do epitélio [1]. Clinicamente, o subtipo folicular manifesta-se como pápulas e placas de cor de pele focal, folicular a eritematosamente elevada com óstios foliculares proeminentes (por vezes com manchas queratósicas semelhantes a comedões). Etiopatogenicamente, a inflamação linfocítica inicial é discutida como uma possível causa da acumulação secundária de mucina. Pensa-se que haja uma transição contínua da mucinose folicular (mais comum em doentes jovens) para as micose fungóides foliculotropicas (mais comum em doentes mais velhos) [1].

Depósitos de Mucin no contexto de doenças multissistémicas

O granuloma anulare (Fig. 1) é uma doença granulomatosa não infecciosa de etiologia desconhecida [6], que ocorre frequentemente em doentes mais jovens [7]. Os sítios de predilecção pelos sintomas, que geralmente se manifestam sob a forma de placas anulares ou arciformes, são principalmente as extremidades [7]. A deposição de mucina na área de degeneração do tecido conjuntivo é uma característica histológica importante [8]. Isto é facilmente reconhecível histopatologicamente em azul alciano ou em manchas de ferro coloidal [8]. A maior parte da epiderme não é afectada; na derme há tecido conjuntivo degenerado rodeado por células epitélioides dispostas em forma de paliçada ligeiramente alongada [8]. Para além de uma forma solitária, existe também uma forma disseminada, que pode ocorrer, por exemplo, no contexto da diabetes, em que esta afecta principalmente os casos em idade mais avançada [7].

O lúpus eritematoso é uma doença auto-imune inflamatória com manifestações clínicas e cursos heterogéneos [9]. O lúpus eritematoso sistémico é uma doença multissistémica potencialmente fatal com envolvimento cutâneo. A ocorrência de lesões cutâneas durante o curso desta doença é comum e pode ocorrer em até 70-85 % dos doentes [9]. No lúpus eritematoso cutâneo agudo, uma forma localizada (eritema borboleta) distingue-se de uma variante generalizada (exantema maculopapular), que é o subtipo mais comum de lúpus eritematoso sistémico (30-60%) [9]. Histopatologicamente, uma dermatite de interface pobre em células e um infiltrado linfocitário perivascular bastante esparso com depósitos de mucina são achados típicos do lúpus eritematoso cutâneo agudo [9].

A dermatomiosite é outra doença primária com depósitos de mucina dérmica como uma característica histopatológica típica [10]. Estes ocorrem no contexto de focos inflamatórios na área da camada de transição dérmico-epidérmica [10].

Fonte: ZDFT, Zurique

Literatura:

1. Dummer R, Guillet C, Nordmann Th: Apresentação de slides: Tema anual – dermatoses deposicionais. Mucinoses. Prof. Reinhard Dummer & Team, 9ª Jornadas de Formação Dermatológica 2019, Zurique, 26 de Junho de 2019.
2. Rongioletti F, Rebora A: Mucinases cutâneas: critérios microscópicos para o diagnóstico. Am J Dermatopathol 2001; 23: 257-267.
3. Kuhn A: Mucinoses. Dermatologia, Venereologia e Alergologia da Braun-Falco 2017; 1-9
   https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-3-662-49546-9_93-1)
4. Schallera J, Meigelb WN: Dermatoses depositantes, in: Histopatologia da Pele ed: Cerroni L et al, 2nd edition 2016, Springer: Berlin Heidelberg. DOI 10.1007/978-3-662-44367-5_24-1, https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2F978-3-662-44367-5_24-1.pdf
5. Rongioletti F, et al: Mucinose eritematosa reticular: uma revisão das características dos pacientes associadas às condições, terapia e resultado em 25 casos. Br J Dermatol 2013; 169: 1207-1211.
6. Piette EW, Rosenbach M: Granuloma annulare. Patogénese, associações e desencadeadores de doenças, e opções terapêuticas. JAAD 2016; 75 (3): 467-479. www.jaad.org/article/S0190-9622(15)01500-5/abstract
7. Houriet C, et al.: Hautmanifestationen bei inneren Erkrankungen – 1.Teil, Universitätsklinik für Dermatologie, Inselspital Bern. Schweiz Med Forum 2013;13(47): 949-953, https://boris.unibe.ch/45902/1/houriet_smf_1.pdf
8. Tronnier M, Mitteldorf C: Características histológicas das doenças de pele granulomatosas: Parte 1: Doenças granulomatosas não infecciosas. Minireview. JDDG 2015; 13 (3): 211-216, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ddg.12610_suppl
9. Sticherling M, Kuhn A: Lúpus eritematoso. Dermatologia, Venereologia e Alergologia da Braun-Falco 2017; 1-18, https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-3-662-49546-9_54-1
10. Miller ML: Diagnóstico e diagnóstico diferencial de dermatomiosite e polimiosite em adultos. UpToDate, www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-dermatomyositis-and-polymyositis-in-adults

DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(5): 41-43 (publicado 10.10.19, antes da impressão).