Variedade de factores patogénicos

A etiologia da IBS é multifactorial. A modificação do estilo de vida é um componente importante da terapia básica. A escolha do método terapêutico deve ser feita em conjunto com o paciente. A psicoterapia deve ser oferecida para cursos severos e comorbidades psicológicas.

A síndrome do intestino irritável é sintomática de muitas formas, sendo a dor abdominal, a irregularidade das fezes e a flatulência os principais sintomas [1,2]. Os sintomas causam uma restrição subjectivamente forte da qualidade de vida e da vida quotidiana das pessoas afectadas, sem explicar suficientemente os correlatos somáticos (bioquímicos e/ou estruturais) [3].

Definições

A nível nacional e internacional, podem ser aplicadas diferentes definições à SII. A nível mundial, os critérios mais utilizados são os critérios de Roma IV (2017) [4]. Na Alemanha, a definição está de acordo com a directriz S3 (actualmente em revisão) [1]. De acordo com esta directriz, as queixas relacionadas com o intestino, excluindo as doenças orgânicas, que existem há pelo menos três meses e reduzem a qualidade de vida do doente, são características [1]. A síndrome do intestino irritável pós-infeccioso é uma forma especial que é provavelmente causada por alterações no microbioma, no eixo do cérebro intestinal e na resposta imunitária [5]. Os critérios de Roma IV dividem-se em quatro subtipos (classificação utilizando a Escala de Formulário de Bristol [BSFS]) [4,6]:

RDS-D (diarreia)
- >25% das fezes líquidas ou contêm grumos moles (tipo 6 e 7)
RDS-C (obstipação)
- >25% dos glóbulos sólidos de fezes ou salsicha, grumosa (tipo 1 e 2)
RDS-M (misto)
- >25% das cadeiras de tipo 1 e 2; >25% de tipo 6 e 7
RDS-U (não-substituído)
- Não classificável com base no BSFS

Comorbidades: As doenças concomitantes desempenham um papel importante no contexto da SII. Uma meta-análise mostrou que até 94% de todos os pacientes com SII sofrem de comorbilidades psicológicas, que têm um impacto no curso da doença e na gravidade dos sintomas [7]. As perturbações de ansiedade e a depressão são duas comorbidades psicológicas que estão frequentemente associadas à SII e que, por sua vez, também aumentam significativamente o risco para a génese da SII [8,9].

Aspectos epidemiológicos: Estudos actuais mostram uma prevalência cada vez mais elevada da SII (11,2% em todo o mundo). Note-se que este número excede as prevalências totais da doença inflamatória intestinal e da doença celíaca [3,10]. As mulheres são mais frequentemente afectadas pela doença do que os homens (2:1) [11]. Dada a elevada prevalência, também se pode adivinhar a extensão dos custos socioeconómicos incorridos. Assim, apenas os custos directos são em média 572 EUR por paciente e por ano [12].

Fisiopatologia

Os factores etiológicos que influenciam a SII ainda não estão totalmente pesquisados e compreendidos. O que é certo, porém, é a génese multifactorial, segundo a qual o modelo biopsicossocial da doença oferece a melhor abordagem explicativa [13]. De acordo com isto, factores somáticos, psicológicos e sociais entrelaçam-se e, em combinação, causam a SII (Fig. 1).

Aspectos biológicos: Os factores de influência somática são actualmente um forte foco de investigação. O microbioma deve também ser aqui mencionado como um possível ponto de partida terapêutico significativo [14,15]. Uma composição alterada da flora intestinal pode ser detectada nos doentes em comparação com os sujeitos de controlo saudável [14], embora os dados sobre isto ainda não sejam uniformes. O microbioma também parece influenciar o eixo disfuncional do cérebro intestinal na SII (eixo microbiome-cérebro intestinal) e explicaria a forma pós-infecciosa da SII, bem como o aumento do risco após o uso de antibióticos [3,5,16].

Outras alterações biológicas incluem o aumento da sensibilidade visceral [17] e o aumento da permeabilidade da barreira epitelial gastrointestinal [18], frequentemente associadas a alterações no equilíbrio (neuro)imunitário com aumento das células activas endócrinas/paracrinas na mucosa [19]. Por último, mas não menos importante, há aspectos genéticos a serem mencionados [3].

Além disso, a motilidade e a secreção do cólon são alteradas e, portanto, uma abordagem terapêutica [20]. O eixo intestinal-cérebro desempenha um papel importante nestas mudanças e muito provavelmente também contribui para a associação com doenças mentais [21].

Aspecto psicossocial: As comorbidades psicológicas, por um lado, contribuem para o desenvolvimento da SII e, por outro, aumentam o risco de cursos graves e refractários da doença [7]. Pelo contrário, a SII é também um factor de risco para as perturbações de ansiedade, depressão e outras perturbações somatoformes [8,9]. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (eixo HPA) desempenha um papel importante neste contexto [22,23]. A estimulação crónica (por exemplo, por stress prolongado) desencadeia cascatas de sinalização inflamatória no tracto gastrointestinal, o que pode contribuir para a manutenção e/ou exacerbação dos sintomas. O comportamento de doença aprendido, o estatuto socioeconómico e as experiências traumáticas na primeira infância são outros aspectos importantes que podem contribuir para o desenvolvimento e persistência da SII [10,24,25].

Diagnósticos

Devido ao grande número de manifestações sintomáticas, um algoritmo de diagnóstico uniforme é de particular importância. A directriz S3 fornece um esquema claro para tal, segundo o qual o diagnóstico de exclusão de SII deve ser atribuído após um diagnóstico básico definido e a exclusão individual de diagnósticos diferenciais relevantes (Fig. 2) [1]. Existem muitos diagnósticos diferenciais possíveis, razão pela qual é necessário proceder de acordo com a constelação e o curso temporal dos sintomas [1].

A primeira fase do diagnóstico básico é a anamnese, na qual se deve prestar especial atenção aos sintomas de alarme (por exemplo, perda de peso, sangue nas fezes, etc.) [1]. Estes dão pistas para correlacionar as queixas a um nível somático, o que requer um esclarecimento adequado [1]. Segue-se um exame físico, a realização de um laboratório de referência e uma sonografia do abdómen [1]. No entanto, um diagnóstico definitivo só pode ser feito após um diagnóstico individual de exclusão [1]. Isto inclui uma ileocolonoscopia, especialmente em casos de diarreia [1]. Se estiverem presentes sintomas típicos, deve ser feito um diagnóstico suspeito de síndrome do cólon irritável e deve ser iniciada uma terapia experimental [1].

Terapia

A patogénese multifactorial acima descrita abre um vasto leque de opções terapêuticas, incluindo medidas gerais, farmacológicas e psicológicas. Contudo, isto também dificulta a formulação de recomendações terapêuticas gerais. De particular importância no tratamento da SII é a relação de confiança médico-paciente [1,26]. Desta forma, a melhor estratégia terapêutica pode ser invocada no sentido de uma tomada de decisão partilhada [27]. Uma primeira discussão psico-educacional constitui a base para este [26]. Os objectivos de tratamento poderiam ser definidos como o alívio dos sintomas e a melhoria da qualidade de vida, dado que apenas 10% dos doentes conseguem uma total ausência de sintomas [28]. As opções de tratamento estão divididas em três categorias abaixo.

Estilo de vida e modificação da dieta

Estilo de vida equilibrado: Devem ser feitos ajustamentos individuais no que diz respeito ao estilo de vida. Procedimentos relaxantes e exercícios moderados regulares (3-5 vezes por semana) para estimular a mobilidade do cólon mostraram um efeito positivo na gravidade dos sintomas num ensaio clínico aleatório (RCT) [29].

O yoga pode ser visto como uma técnica de relaxamento eficaz. A incorporação do yoga na vida diária é uma opção que uma meta-análise recente de seis RCTs encontrou para melhorar significativamente os sintomas, os níveis de ansiedade e a qualidade de vida [30].

Além disso, deve ser assegurado um sono suficiente, uma vez que as perturbações do sono são também um fenómeno de acompanhamento frequente na síndrome do cólon irritável [31]. O uso de nicotina não é um factor de risco baseado em provas, mas deve ser minimizado como parte de um estilo de vida geralmente saudável [31,32]. A influência do estilo de vida no eixo HPA pode afectar a severidade da IBS [22,23].

Medidas dietéticas: A dieta é um dos principais factores associados à expressão subjectiva dos sintomas e à redução da qualidade de vida, por exemplo, através da prevenção e do medo de alimentos específicos [33,34]. Em caso de intolerâncias alimentares conhecidas, especialmente a má absorção de hidratos de carbono, estas devem ser reduzidas em conformidade na dieta [35,36]. Uma dieta reduzida em glúten pode ser considerada porque pode levar ao alívio dos sintomas, especialmente em doentes com níveis elevados de imunoglobulina G (IgG), como demonstrado numa meta-análise [37,38]. Contudo, há ainda uma necessidade considerável de mais investigação sobre o patomecanismo exacto. Deve notar-se que as tentativas terapêuticas devem ser reavaliadas após três meses, o mais tardar [1].

A chamada “dieta baixa de FODMAP” (“oligo-, di- e monossacarídeos fermentáveis bem como polióis”) é actualmente o foco da terapia para IBS (Tab. 1) . Os FOPMAPs são decompostos e fermentados no intestino pelo microbioma. Como resultado, são produzidos gases e ácidos gordos livres, bem como um aumento da ligação da água, o que pode levar a um agravamento dos sintomas através do aumento da secreção [3,39,40]. No entanto, especialmente com dietas de longo prazo e muito rigorosas, existe um risco de sintomas de deficiência [41]. As meta-análises mostram efeitos positivos da baixa dieta FODMAP, embora esta tenha sido frequentemente avaliada de forma aguda e estejam pendentes estudos a longo prazo [42,43]. Numa meta-análise recente com um total de doze estudos (seis RCTs e seis estudos de coorte), foi demonstrado que uma redução nos FODMAPs pode alcançar uma melhoria nos sintomas, especialmente dor e inchaço abdominal [42]. Assim, a dieta low-FODMAP pode ser uma componente terapêutica sensata no tratamento da SII, mas com atenção ao fornecimento de micronutrientes, vitaminas e oligoelementos em quantidade suficiente.

Pré, pró e antibióticos: Na situação actual, ainda há poucas provas do benefício terapêutico de uma terapia dirigida ao microbioma [44]. Os prebióticos são definidos como componentes alimentares indigestíveis que estimulam o crescimento de algumas estirpes de bactérias. Os probióticos são bactérias vivas que têm uma influência positiva sobre o microbioma, e os antibióticos visam o microbioma, reduzindo ao máximo as espécies produtoras de gás [44].

Para um tratamento eficiente dos sintomas dependendo do subtipo, é essencial conhecer as combinações necessárias de estirpes bacterianas e substâncias activas, que, no entanto, ainda são actualmente objecto de investigação [44]. A metodologia heterogénea dos ensaios clínicos aleatórios individuais sobre diferentes estirpes bacterianas (também em combinação, frequentemente em concentrações muito diferentes) torna actualmente difícil uma recomendação clara de tratamento [44,45]. No entanto, as estirpes Bifidobacterium (B.) infantis e B. animalis ssp. lactis contra a flatulência, Lactobacillus casei Shirota também contra a obstipação (nível de evidência B na directriz S3) [1]. O antibiótico rifaximin reduz as espécies bacterianas formadoras de gases e pode ser utilizado a título experimental no contexto de queixas de flatulência [44,46].

Farmacoterapia orientada para os sintomas

Se as medidas gerais não forem suficientemente bem sucedidas, deve ser realizada uma terapia medicamentosa sintomática dirigida às queixas do paciente (tab. 2) [1]. Isto difere em função do subtipo.

Dor: A primeira classe de substâncias para a dor abdominal são espasmolíticos como a butilscopolamina [1]. O efeito anticolinérgico do medicamento parassimpático inibe a suavidade muscular e reduz os espasmos e a dor [47].

Em alternativa ou complementarmente, podem ser experimentadas fitoterapêuticas, especialmente óleo de hortelã-pimenta ou óleo de cominho, ambas as quais demonstraram alcançar reduções significativas na dor numa grande meta-análise a partir de 2008 e também de acordo com as análises actuais [1,48,49]. O óleo de hortelã-pimenta numa composição especial libertado no intestino delgado mostrou bons efeitos na síndrome do intestino irritável num recente ensaio clínico aleatório [50]. Se a dor não for suficientemente reduzida, existe a opção de antagonistas 5HT3 (por exemplo ondansetron), que têm um efeito antiespasmódico e inibidor do humor através da acção antiserotonérgica.

Os antidepressivos (antidepressivos tricíclicos [TZA] para o subtipo IBS-D e inibidores selectivos de recaptação de serotonina [SSRI] para IBS-O) administrados em baixas doses mostram também bons efeitos [1,3,51,52]. Em doses mais elevadas, os antidepressivos também são eficazes contra comorbilidades mentais e são utilizados em conformidade [52].

Diarreia: as irregularidades das fezes no sentido de uma maior frequência e consistência líquida podem ser tratadas com medicamentos, prolongando a passagem do cólon e inibindo a secreção [3]. As classes de substâncias adequadas são, portanto, os agonistas receptores de opiáceos, tais como a loperamida loperamida μ-opioide receptora de opiáceos (e não a loperamida móvel de barreira hemato-encefálica) [1]. De acordo com a investigação actual, eluxadolina pode ser mais benéfica como agonista dos receptores de ópio μ e κ, bem como antagonista dos receptores de ópio do δ, porque, além disso, actua sobre a dor [53]. No entanto, a terapia com eluxadolina é muito dispendiosa [54].

Além disso, os inibidores de reabsorção de ácido biliar (por exemplo, colestiramina) são uma opção terapêutica [1]. Foi demonstrado que o subtipo RDS-D pode ser associado a uma maior perda de ácidos biliares [55]. A colestiramina reduz o efeito laxante dos ácidos biliares livres ligando-os [55], razão pela qual as queixas de perda acentuada de ácidos biliares foram aliviadas com uma taxa de sucesso de 96% [55]. Espasmolíticos, antagonistas 5HT3 e TCAs (especialmente amitriptriptilina) também podem ser utilizados para o subtipo IBS-D [1,51,52].

Obstipação: A obstipação é tratada com medicamentos, aumentando a secreção e diminuindo o tempo de trânsito do cólon [3]. Os medicamentos de escolha são laxantes do tipo osmótico (por exemplo, macrogol), que liquefazem as fezes ligando água e facilitam a defecação [1,48,54]. As fibras dietéticas solúveis em água, como o psílio, funcionam segundo o mesmo princípio e devem também ser consideradas, assegurando ao mesmo tempo uma ingestão adequada de líquidos (1,5 a 2 l/d) [1,56].

Para induzir secreção no cólon e aumentar a motilidade, a lubiprostona activa os canais de cloreto, fornecendo uma alternativa [57]. O prucalopride (agonista 5HT4) e os SSRIs estimulam a motilidade do cólon como medicamentos proserotonérgicos e podem ser experimentados na obstipação grave refratária à terapia [1,52,58]. Os TCAs causam frequentemente obstipação como um efeito secundário, razão pela qual não devem ser utilizados aqui [1,52]. Como fitoterapêutico, o STW-5 teve um efeito benéfico [59].

Flatulência: Os sintomas de flatulência no sentido do meteorismo, distensão abdominal e flatulência surgem do aumento da produção de gás pelo microbioma e frequentemente acompanham a obstipação [1,3]. Aglutinantes de gás (por exemplo, simeticone) podem ser uma tentativa de terapia, mas muitas vezes têm apenas um efeito limitado [1]. Especialmente contra a flatulência, poderia ser demonstrado que o antibiótico rifaximina, que funciona reduzindo principalmente as espécies bacterianas da flora intestinal produtoras de gás, conseguiu bons efeitos [46,60]. No entanto, o efeito só foi detectável a curto prazo (41% de melhoria com tratamento com rifaximin vs. 23% no grupo placebo) [46,60].

Psicoterapia

A psicoterapia está disponível como um terceiro pilar terapêutico, especialmente para cursos severos e refractários. Isto é recomendado nas directrizes, uma vez que também aborda a etiologia multimodal por parte dos aspectos psicológicos e sociais [1]. O eixo intestino-cérebro, que já foi mencionado várias vezes, é bidireccional, pelo que as queixas gastrointestinais, por um lado, têm um efeito negativo sobre, por exemplo, a ansiedade e a depressão (bottom-up); por outro lado, os traços de carácter, os padrões de comportamento e de pensamento, bem como o comportamento relacional, determinam a percepção e a gravidade dos sintomas (top-down) [61]. A abordagem psicoterapêutica tem um impacto particular na qualidade de vida dos pacientes [62].

A forma de psicoterapia com maior evidência é a terapia cognitiva comportamental (TCC) [63], com uma meta-análise de 18 ensaios clínicos aleatórios (n=1380) mostrando um número de doentes para TCC (NNT) de três doentes [3,63]; isto é significativamente melhor do que, por exemplo, para intervenções farmacológicas. Além disso, os métodos psicodinâmicos, a hipnoterapia relacionada com o intestino, bem como a terapia baseada na atenção e outros métodos (psicoeducação, auto-ajuda e métodos de relaxamento) representam pontos de partida psicoterapêuticos e são apresentados no seguinte (Tab. 3) [3].

Terapia cognitiva comportamental: Uma base importante para o sucesso da TCC é a relação de confiança e abertura do terapeuta com o paciente [64]. Já em 1995, um estudo prospectivo mostrou que uma relação médico-paciente positiva reduziu a necessidade de consultas de acompanhamento [64].

O terapeuta trabalha psicologicamente, informando primeiro o paciente sobre os antecedentes e as ligações do quadro clínico [65]. Ajuda a reflectir sobre o seu próprio comportamento e pensamento de exagero de sintomas e, subsequentemente, a reestruturá-lo cognitivamente [65]. Depois disso, a terapia inclui uma procura conjunta de estratégias de solução e aplicação das mesmas através da exposição a situações de stress provocador [65]. Este procedimento conduziu a um aumento significativo da qualidade de vida (d=0,49) [66–68]. No entanto, não foi possível encontrar qualquer vantagem sobre outros procedimentos psicoterapêuticos [3]. A disponibilidade limitada de TC nos cuidados primários cria a necessidade de investigação adicional de, por exemplo, serviços de TC baseados na Internet [69].

Métodos psicodinâmicos: Como alternativa ao CBT, os métodos psicodinâmicos podem ser utilizados em terapia. O seu objectivo é abordar os conflitos interpessoais e intrapessoais que possam estar envolvidos no desenvolvimento de sintomas de SII [70].

No entanto, os estudos sobre esta forma de terapia não são tão amplos como os da TC. O conteúdo da terapia nos estudos é também mais heterogéneo do que no CT [3]. Isto

A heterogeneidade reduz a comparabilidade dos estudos correspondentes. No entanto, os métodos psicodinâmicos são uma opção relativamente barata para o tratamento de pacientes, especialmente aqueles com cursos graves de doença [71].

Contudo, um ensaio clínico aleatório (n=257) não demonstrou superioridade da terapia psicodinâmica em comparação com o tratamento apenas com paroxetina (SSRI, 20 mg/d) durante três meses. Ambos os grupos mostraram uma melhoria significativa na qualidade de vida em comparação com a terapia padrão [1,71].

Hipnoterapia intestinal: Como uma forma especial de hipnoterapia, esta deve ser distinguida dos outros procedimentos listados [3]. O objectivo do estado de consciência alterado é recuperar o controlo sobre as percepções gastrointestinais e assim melhorar os sintomas [72].

A hipnoterapia apresenta-se actualmente como uma intervenção psicoterapêutica promissora. Numa grande coorte de 1000 pacientes com SII, foi alcançada uma redução significativa da gravidade dos sintomas, definida como uma redução de pelo menos 50 pontos na pontuação de gravidade dos sintomas de SII (SII-SSS), em 76% dos pacientes [73].

O NNT é de quatro pacientes, e isto refere-se a 452 pacientes de sete ensaios clínicos aleatorizados [3]. De acordo com uma revisão recente, até 73% dos pacientes respondem positivamente à hipnoterapia relacionada com o intestino [3,72]. As desvantagens da hipnoterapia intestinal são a disponibilidade ainda muito limitada e os custos relativamente elevados [3].

Terapia baseada na atenção: O último método psicoterapêutico a ser considerado com mais detalhe é a terapia baseada na atenção, uma vez que reduz particularmente a angústia sentida como resultado da doença [74]. Através da combinação de elementos cognitivos e de consciência, a percepção e a auto-reflexão são treinadas ao serem capazes de tratar melhor os sintomas após uma percepção interoceptiva intensiva [3]. A terapia dura geralmente oito semanas [3,74].

Infelizmente, os estudos disponíveis não são muito abrangentes. Um ensaio clínico aleatório em 75 mulheres mostrou que a terapia reduziu significativamente os sintomas (26,4% vs. 6,2%) em comparação com o grupo de controlo e que a melhoria persistiu após três meses, enquanto outro ensaio clínico descreveu uma igualização da melhoria dos sintomas com a terapia em comparação com o grupo de controlo após seis meses (n=90). [74,75]. Isto sugere um efeito bastante a curto prazo desta forma de terapia. No entanto, as deficiências metodológicas reduzem o significado dos estudos, razão pela qual se indica a continuação da investigação. Um estudo piloto realizado este ano mostrou resultados promissores para a terapia baseada na atenção (maior redução do stress do que na terapia dialéctica comportamental) [76].

Outras alternativas: As intervenções psicoterapêuticas alternativas são complementares às formas de terapia enumeradas. As directrizes recomendam a psicoeducação, auto-ajuda e métodos de relaxamento como opções [1].

A psico-educação no sentido de explicar a génese biopsicossocial já descrita é importante para a relação funcional médico-paciente e para que o paciente se sinta percebido e compreendido com o seu sofrimento [13,64].

A auto-ajuda é fornecida, por exemplo, por manuais, que podem ser recomendados de acordo com estudos actuais (significativa, 60%, redução das consultas médicas quando se utiliza um manual após um ano) [1,77]. As técnicas de relaxamento podem ser utilizadas em combinação; não há provas convincentes de monoterapia [1,78].

Perspectivas

A síndrome do intestino irritável é um quadro clínico multifactorial mundialmente prevalecente [12]. Os possíveis factores patogénicos implicam uma variedade de abordagens terapêuticas. Os papéis da nutrição (por exemplo, conteúdo FODMAP) e do microbioma devem ser aqui considerados importantes, uma vez que os pré, pró e antibióticos e possivelmente também a transferência de microbiomas fecais (FMT) podem influenciar a flora bacteriana. No entanto, o FMT deve ser visto com cautela, uma vez que ainda faltam estudos sobre o mesmo e apenas foram demonstrados pequenos sucessos até agora no âmbito de um ensaio clínico aleatório [79]. Além disso, existe uma variedade de opções medicinais para a terapia sintomática. Embora os psicotrópicos não sejam muito populares entre os pacientes (e muitas vezes também entre os médicos), as meta-análises mostram que são opções terapêuticas muito favoráveis. A psicoterapia deve ser oferecida especialmente a pacientes com cursos severos e comorbilidades mentais. KVT, psicoterapia psicodinâmica, mas também a hipnoterapia intestinal e a terapia baseada na atenção são métodos adequados aqui.

Mensagens Take-Home

A génese da SII é multifactorial e pode ser explicada através do modelo das doenças biopsicossociais.
As modificações do estilo de vida (por exemplo, redução do stress) devem ter lugar como uma terapia básica.
A hipnoterapia intestinal ainda é difícil de realizar devido à disponibilidade limitada.
A escolha da forma de terapia deve ser feita em conjunto com o paciente.
A psicoterapia deve ser oferecida para cursos severos e comorbilidades mentais.

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