De acordo com a definição da OMS, mais de 5 medicamentos por dia são considerados polifarmacoterapia e são particularmente comuns em pacientes mais velhos. Na faixa etária superior a 70 anos, até metade de todos os doentes preenchem este critério. É importante considerar possíveis efeitos de interacção.
Isto é naturalmente um problema, porque cada médico pode seguir ele próprio a evolução demográfica na sua clínica ou na enfermaria: As pessoas com mais de 80 anos são o grupo populacional com crescimento mais rápido. O paciente típico da clínica e do hospital é já o idoso com mais de três diagnósticos. Muito frequentemente, a dor é um sintoma central neste grupo de pacientes. A medida médica mais comum é a prescrição de um medicamento. E há frequentemente problemas de aderência e interacções. A não aderência é estimada em até 50%, dependendo do quadro clínico. Há muitas razões para isto:
- Apenas 7 em cada 100 alemães têm um nível muito bom de literacia em saúde
- Mais de 50% têm dificuldades em lidar com a informação sobre saúde
- Mais de 50% têm dificuldade em avaliar as vantagens e desvantagens das opções de tratamento
- Mais de 20% têm dificuldade em seguir instruções sobre como tomar medicamentos
- Dependendo do nível de educação, antecedentes migratórios e idade, 30-60% têm dificuldade em compreender o folheto informativo dos medicamentos
O Prof. Dr. Gerd Geißlinger, Instituto de Farmacologia Clínica, Hospital Universitário de Frankfurt, que apresentou estes números, assinalou que houve estudos na Alemanha segundo os quais é necessário um nível educacional entre Mittlerer Reife e Abitur para compreender um folheto informativo alemão. “Na Suíça, eles obviamente pensaram sobre isto”, diz o perito, “porque ali estes números parecem muito melhores, pelo que os suplementos são aparentemente escritos de uma forma que é mais fácil de compreender”.
Cuidado nas combinações com os AINS
As interacções de polifarmácia são muito frequentemente associadas a analgésicos, especialmente os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Por exemplo, o Prof. Geißlinger advertiu fortemente contra a combinação de um AINE com anticoagulantes porque são inibidores da agregação plaquetária e o risco de hemorragia é aumentado. O mesmo perigo existe em combinação com um inibidor selectivo de recaptação de serotonina (SSRI). No lado farmacodinâmico, porém, existem interacções com opiáceos e substâncias depressivas centrais; por exemplo, a combinação com benzodiazepina, barbitúrico ou pancurónio resulta num aumento do efeito. “E, claro, não se deve combinar um opióide de nível 3 da OMS com um nível 2”, explicou o farmacologista. Ele destacou uma interacção em particular porque, embora rara, pode ter consequências dramáticas se ocorrer: a síndrome da serotonina.
Esta síndrome é desencadeada por um aumento de serotonina no SNC, muitas vezes causado pela interacção medicamentosa. Isto pode acontecer se substâncias que podem aumentar as concentrações de serotonina na fenda sináptica (como o tramadol) e os SSRIs forem tomadas ao mesmo tempo. Os sintomas incluem taquicardia, suor, aumento do RR, diarreia e agitação do SNC, mas também agitação, alucinações, hipomania, discinesia e suicídio. Neuromuscularmente, tremor, aumento do reflexo e mioclonia podem ocorrer.
Tramadol como gatilho
O Tramadol é uma racemata, há um enantiómero mais e um menos. O (-)-tramadol inibe preferencialmente a absorção de noradrenalina, enquanto que o (+)-tramadol inibe a absorção de serotonina. A consequência disto é que quando combinado com uma SSRI, há um aumento das concentrações de serotonina e possivelmente a já mencionada síndrome da serotonina.
Nem sempre se pode dizer pelo nome que se tem de prestar atenção como médico: Pode ainda ser relativamente visível com SSRIs, mas substâncias como o lítio também podem causar a síndrome, porque o lítio pode aumentar a sensibilidade do receptor de serotonina. Assim como antidepressivos, triptanos, alcalóides de ergot ou extracto de erva de São João e também alguns medicamentos.
Para quase 75% de todas as substâncias, a metabolização ocorre através do fígado e do chamado sistema isoenzimático de citocromo (CYP)-P450. Dentro deste sistema, várias substâncias são metabolizadas por diferentes isoenzimas P450. Por exemplo, a teofilina funciona via CYP1A2, enquanto que o fenprocoumon e o tamoxifeno funcionam via CYP3A4 (tab. 1).
Onde há substratos, há também inibidores: a ciprofloxacina, por exemplo, é um forte inibidor do CYP1A2. Isto significa que se se combinasse a ciprofloxacina com teofilina, haveria grandes problemas, especialmente porque a gama terapêutica da teofilina é relativamente pequena. O CYP3A4, por outro lado, pode ser inibido por muitas substâncias, por exemplo sumo de toranja – daí a recomendação comum aos pacientes de tomarem os seus medicamentos com água e nunca com sumo de toranja.
O Prof. Geißlinger recomendou que se familiarizasse com as tabelas de enzimas e que as analisasse de tempos a tempos, pois desta forma muitas interacções medicamentosas podem ser antecipadas e assim evitadas.
Fonte: Simpósio da Indústria “Gestão Moderna de Pacientes com Dor Crónica” no 125º Congresso da Associação Alemã da Dor. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM), Organizador: Grünenthal
PRÁTICA DO GP 2019, 14(6): 26-27
