Saúde dos homens: Existe um andropause?

Quanto mais velhos ficam, mais provável é que tenham uma deficiência de testosterona. Mas o hipogonadismo não está presente até ter sido confirmado em dois laboratórios.

A hormona sexual testosterona desempenha um papel muito importante para o organismo masculino. Por exemplo, influencia quase todos os sistemas de órgãos do corpo masculino, razão pela qual uma deficiência permanente de testosterona acaba em muitos casos por conduzir a sintomas psicológicos (irritabilidade, nervosismo, depressão, limitação das capacidades cognitivas), físicos (aumento da gordura abdominal, diminuição da massa muscular, hot flushes, osteopenia/osteoporose, síndrome metabólico) e sexuais (perda de libido, disfunção eréctil) (Fig. 1).

É importante para os médicos que os sintomas listados acima sejam geralmente apenas uma primeira indicação de uma deficiência de testosterona (= hipogonadismo assintomático). Atenção: O hipogonadismo não deve ser diagnosticado apenas com base nos sintomas presentes. Isto requer sempre confirmação duas vezes no laboratório. Isto significa que, para além dos sintomas correspondentes, também deve haver repetidamente baixos níveis de testosterona no sangue.

Na prática, porém, é frequente os sintomas que sugerem hipogonadismo serem negligenciados, ou os homens simplesmente não mencionam certos sintomas. Apenas cerca de 50% dos médicos pensam numa possível deficiência hormonal quando vêem sintomas como a descarga de calor nos homens. O paciente não é diagnosticado e muitas vezes vive com os sintomas não tratados durante vários anos. Tal falha, contudo, pode ter consequências de longo alcance para a saúde dos pacientes em causa: Por exemplo, uma deficiência prolongada de testosterona conduz a libido e disfunção eréctil. Também podem ocorrer problemas de fertilidade. No caso de um desejo prolongado e insatisfeito de ter filhos, também se deve pensar pelo menos uma vez sobre o homem e o seu equilíbrio de testosterona.

Como regra, os homens só vão ao médico quando os problemas sexuais começam a interferir com a sua vida amorosa a longo prazo. De acordo com a nossa sociedade de consumo orientada para o desempenho, a maioria dos homens exigir-lhe-á uma “pílula azul” como médico, que é suposto resolver o problema rapidamente e como se fosse premir um botão. No entanto, um facto da prática diária é que quase um em cada três homens que consulta um médico devido a uma disfunção eréctil já sofre de uma deficiência manifesta de testosterona e, portanto, necessita mais de uma terapia causal através da substituição da testosterona.

Levar o hipogonadismo a sério e tratá-lo

No homem envelhecido, o nível de testosterona também diminui naturalmente de forma constante (Fig. 2) . Isto pode muito provavelmente ser explicado pelo facto de – comparável às mulheres – os homens estarem biologicamente a aproximar-se do fim dos seus anos reprodutivos. Para além desta queda nas hormonas relacionada com a idade, o nível de testosterona dos homens é também afectado por um estilo de vida desfavorável. Tais factores do estilo de vida já têm então um efeito numa idade jovem e podem ter um impacto nos níveis hormonais.

Estes factores de influência negativa incluem obesidade, stress físico e mental, consumo excessivo de álcool, redução da actividade sexual, bem como doenças agudas ou crónicas (infecções, ataque cardíaco, infecção por VIH, cirrose hepática, doença renal, hipotiroidismo, diabetes mellitus ou mesmo asma).

A deficiência de testosterona não é, portanto, de modo algum, um “fenómeno de estilo de vida” ou uma expressão de uma condição temporária do homem idoso. Pelo contrário, o hipogonadismo confirmado constitui a base para outros problemas de saúde muito mais graves. Os homens com deficiência de testosterona têm mesmo um risco de mortalidade mais elevado. Por exemplo, o risco de mortalidade em homens hipogonadais com níveis de testosterona <2,5 ng/ml é mais do dobro em comparação com homens com níveis normais de testosterona (risco global; OR=2,24). Ao mesmo tempo, os homens com testosterona normal sofrem menos frequentemente de doenças cardiovasculares (OR 0,7). Em contraste, homens com níveis baixos de testosterona normal ou hipogonadal têm cerca do dobro da probabilidade de sofrer um AVC, por exemplo.

Caveat: Por conseguinte, as actuais directrizes da UEA recomendam a substituição de homens com hipogonadismo confirmado em laboratório por testosterona [1].

A substituição da testosterona é segura

O tratamento com testosterona para homens hipogonadais – e só nestes casos é realmente indicada a substituição da testosterona – tem sempre enfrentado um debate muito forte. Mas de onde vem realmente esta imagem negativa da substituição da testosterona?

Embora os estudos há muito que o negam, alguns médicos, mas especialmente os pacientes, ainda temem que a substituição da testosterona possa causar cancro da próstata ou promover ainda mais um tumor anteriormente não detectado. No entanto, mesmo após anos de tratamento de substituição com testosterona, não há provas disso, nem em estudos nem na prática diária.

Contudo, um estudo publicado pela Vigen e colegas em 2013 [2] concluiu inicialmente que os homens em substituição poderiam ter um risco cardiovascular acrescido. No entanto, o estudo apresentava falhas e depois de corrigir os cálculos, a afirmação de riscos cardiovasculares mais elevados sob substituição de testosterona já não era defensável. No entanto, o estudo permaneceu presente na mente das pessoas até hoje e perturbou tanto os doentes como os médicos.

Vigen e colegas afirmaram na versão original do seu artigo que a administração de testosterona conduz a maiores riscos cardiovasculares em pacientes com doenças pré-mortais adequadas. As declarações do artigo foram então continuamente citadas como prova de uma ligação entre a administração de testosterona e as doenças cardiovasculares resultantes. Posteriormente, os meios de comunicação social mundiais apanharam esta história e deram-na a conhecer a um vasto público.

No entanto, a correcção dos resultados pouco depois recebeu pouca atenção por parte dos media, de modo que a desinformação original levou a uma percepção distorcida da substituição da testosterona. A confiança dos pacientes no sistema de saúde foi assim permanentemente afectada no que diz respeito à saúde dos homens.

Na realidade, no entanto, o estudo apresentava graves deficiências. Isto não só falsificou os resultados do estudo, como na realidade os virou de cabeça para baixo.

Os erros do estudo JAMA em detalhe

Seis dias após o seu primeiro aparecimento, o artigo já tinha sido corrigido. Passaram-se mais três meses até que os principais erros do estudo tenham sido finalmente publicados: Por exemplo, um grupo de homens incluídos no estudo não incluiu 1132, como anteriormente referido, mas após verificação dos dados, havia apenas 128 homens (!). A taxa de erro dentro deste grupo de estudo foi assim um impressionante 89%!

Um segundo grupo era alegadamente composto por mais de 900 homens. Surpreendentemente, o exame destes dados após a publicação do estudo revelou que, entre os 900 homens relatados, havia também 100 mulheres – 10% deste grupo estudado pertenciam assim ao sexo “errado” para o estudo.
Após as correcções necessárias dos dados, muitas das afirmações do estudo acabaram por ser lidas de forma completamente diferente: 10,1% dos homens que receberam testosterona sofreram um ataque cardíaco ou um AVC ou morreram durante o período do estudo. No grupo não tratado, por outro lado, 21,2% dos homens sofreram um ataque cardíaco, um AVC ou morreram – por isso, sem reposição de testosterona, mesmo o dobro dos homens com uma deficiência hormonal manifesta foram afectados por eventos cardiovasculares.

Deficiência de testosterona/hipogonadismo na prática diária

A deficiência de testosterona e o hipogonadismo que requerem terapia são também muito comuns na prática, e não apenas nos homens mais velhos. Em Outubro de 2017, a Sociedade Alemã para o Homem e a Saúde (DGMG) publicou os primeiros resultados do seu próprio estudo transversal a nível nacional chamado “20.000 Testosterone Study” [3].

Neste estudo, foram analisadas amostras de sangue de mais de 20.000 homens com idades compreendidas entre os 18 e os 100 anos para os seus respectivos níveis de testosterona. Como resultado, quase um em cada sete homens sofria de uma deficiência significativa de testosterona – a maioria dos valores era inferior a 8,7 nmol/l (<2,5 ng/ml).

Como já foi explicado no início, uma deficiência de testosterona tão pronunciada mostra mais frequentemente sintomas e ameaça consequências para a saúde dos homens afectados. No “Estudo 20.000 Testosterona” [3] da DGMG, os homens com deficiência hormonal tinham muito mais probabilidades de ter hipertensão (+41%) e diabetes mellitus tipo 2 (+68%).

Além disso, outros estudos internacionais confirmam também estas ligações entre os baixos níveis de testosterona e as doenças da civilização cada vez mais disseminadas actualmente, incluindo um risco mais elevado de doenças cardiovasculares.

Importante: Se tiver uma suspeita justificada de uma deficiência de testosterona num paciente com base nos sintomas, o nível de testosterona deve ser determinado como um “benefício de seguro de saúde”. Se o nível de testosterona for confirmado por diagnóstico laboratorial após duas medições independentes, o hipogonadismo está presente que requer tratamento e é relevante para a facturação.

A medição em laboratório continua a ser um pré-requisito para o diagnóstico!

O nível de testosterona pode ser determinado da seguinte forma se houver suspeita de hipogonadismo: De acordo com as actuais recomendações da UEA [1], o valor de testosterona do sangue deve ser sempre determinado pela manhã antes das 11 horas e com o estômago vazio. É importante que a amostra de sangue seja colhida em duas datas independentes e que a testosterona seja determinada utilizando um método de teste validado.

A actual directriz da UEA dá valores de orientação para a concentração de testosterona nos homens:

Testosterona total

• Gama normal: ≥12.1 nmol/l (≥3.5 ng/ml)
• Gama limite: 8-12 nmol/l (2,3-3,5 ng/ml)
• Deficiência de testosterona: <8 nmol/l (<2,3 ng/ml)

Testosterona livre

• Deficiência de testosterona: <243 pmol/l (=0,243 nmol/l; <0,07 ng/ml)

Importante para a prática: Para um diagnóstico confirmado de hipogonadismo, devem ser determinados pelo menos dois valores independentes de testosterona, ambos apresentando valores baixos de testosterona total ou valores de testosterona livre reduzidos. Além disso, o homem deve ter sintomas, por exemplo, sofrer de fadiga, perda de libido ou apatia.

Sem testosterona, na ausência de indicação médica

Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar-se à prática que não sofrem de hipogonadismo mas pedem a substituição da testosterona, por exemplo, contra as mudanças de humor ou para aumentar a libido em tempos de stress. Deve explicar claramente a estes homens que a substituição da testosterona não é possível sem um hipogonadismo confirmado laboratorialmente como uma indicação relacionada com a terapia. A testosterona não é de forma alguma uma droga para homens cansados. Também não é uma bala mágica contra a gordura do ventre e a obesidade. A terapia de reposição de testosterona serve antes para corrigir um hipogonadismo sintomático e confirmado em laboratório nos homens. Por um lado, destina-se a trazer a testosterona de volta à faixa normal para a idade do paciente e, por outro lado, a reduzir o possível risco de doenças secundárias graves.

Os homens com níveis de testosterona na gama baixa normal devem ser aconselhados a serem mais activos, a controlarem o seu peso e a terem uma alternância saudável de tensão e relaxamento em combinação com um sono nocturno suficiente. Isto ajudará mais a superar o baixo humor ou a queda de desempenho inteiramente sem terapia de reposição de testosterona.

Conclusão

Enquanto as mulheres mudam, os homens tendem a perder peso – por isso não existe uma andropausa comparável à menopausa no verdadeiro sentido da palavra. O quadro clínico correspondente de deficiência de testosterona masculina é chamado hipogonadismo. Esta é uma doença que necessita de tratamento e não uma questão de bem-estar, como numerosos estudos já provaram. Se os homens sofrem de uma deficiência permanente de testosterona – até ao hipogonadismo confirmado – estão em risco de doenças cardiovasculares, obesidade e diabetes mellitus tipo 2. As comorbilidades do hipogonadismo não tratado e manifesto custam aos homens a sua saúde e qualidade de vida, e possivelmente mesmo a sua vida.

Mensagens Take-Home

• O hipogonadismo é uma condição comum do envelhecimento masculino que requer tratamento. Se não for tratado, há um risco de doença cardiovascular,
• Obesidade e diabetes mellitus tipo 2.
• Para um diagnóstico confirmado, devem ser obtidos dois valores independentes de testosterona, ambos apresentando baixos níveis de testosterona total ou baixos níveis de testosterona livre. Além disso, outros sintomas tais como fadiga, perda de libido ou apatia devem estar presentes.
• Como regra, a substituição da testosterona é muito eficaz. No entanto, isto só deve ser usado em casos de hipogonadismo confirmado em laboratório.

Literatura:

1. Dohle GR, et al: Guidelines on Male Hypogonadism. Associação Europeia de Urologia 2018. https://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/
2. Vigen R, et al: Association of Testosterone Therapy with Mortality, Myocardial Infarction, and Stroke in Men With Low Testosterone Levels. JAMA 2013; 310(17): 1829-1836.
3. Deutsche Gesellschaft für Mann und Gesundheit e.V., Novembro 2017, “20,000 Testosterone Study of the DGMG”, www.mann-und-gesundheit.com/aktuelles/105-deutsche-testosteron-studie-auf-weltniveau.
4. Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E: Associação de sintomas específicos e riscos metabólicos com soro de testosterona em homens mais velhos. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(11): 4335-434343.
5. Leifke E, et al.: Alterações relacionadas com a idade das hormonas sexuais séricas, factor-1 de crescimento semelhante à insulina e níveis de globulina ligados ao hormônio sexual nos homens: dados transversais de uma coorte masculina saudável. Clin Endocrinol 2000; 53(6): 689-695.

Leitura adicional:

• Deutsche Gesellschaft für Mann und Gesundheit e. V., Dezembro de 2018, “Vorsorge-Leitfaden Männergesundheit für Ärztinnen und Ärzte”. https://www.mann-und-gesundheit.com
• Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. Hypogonadism: Quando é que a terapia hormonal é útil. Revista de negócios para o urologista 2016; 5.
• Hackett G, et al: Serum testosterone, terapia de reposição de testosterona e mortalidade por todas as causas em homens com diabetes tipo 2: consideração retrospectiva do impacto dos inibidores de PDE5 e estatinas. Int J Clin Pract 2016; 70(3): 244-253.
• Haider A, Yassin A, Doros G, Saad F: Effects of Long-Term Testosterone Therapy on Patients with “Diabesity”: Results of Observational Studies of Pooled Analyses in Obese Hypogonadal Men with Type 2 Diabetes. Int J Endocrinol 2014; 2014: 683515. doi: 10.1155/2014/683515. Epub 2014 Mar 11.
• Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, Jones TH: A terapia de reposição de testosterona melhora a resistência insulínica, o controlo glicémico, a adiposidade visceral e a hipercolesterolemia em homens hipogonadais com diabetes tipo 2. Eur J Endocrinol 2006; 154: 899-906.
• Muraleedharan V, et al: A deficiência de testosterona é associada a um aumento do risco de mortalidade e a reposição de testosterona melhora a sobrevivência em homens com diabetes tipo 2. Eur J Endocrinol 2013; 169: 725-733.
• Rao PM, Kelly DM, Jones TH: Testosterona e resistência à insulina na síndrome metabólica e T2DM nos homens. Nat Rev Endocrinol 2013; 9: 479-493. doi: 10.1038/nrendo.2013.122. Epub 2013 Jun 25.
• Schipf S, et al.: A baixa testosterona total está associada ao aumento do risco de incidentes de diabetes mellitus tipo 2 nos homens: resultados do Estudo da Saúde na Pomerânia (SHIP). Envelhecimento Masculino 2011; 14(3): 168-175. doi: 10.3109/13685538.2010.524955. epub 2010 Nov 2.

PRÁTICA DO GP 2019; 14(5): 14-18