Não é inofensivo, mas muitas vezes ignorado: Ataque cardíaco sem obstrução dos vasos coronários

Em cardiologia, foi definido um novo subtipo de enfarte com MINOCA, que ainda é frequentemente negligenciado na prática clínica diária. No entanto, a relevância prognóstica não pode ser descartada fora de controlo.

O diagnóstico de enfarte do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA) baseia-se na evidência de limitação não relevante do fluxo dos vasos coronários e na evidência clínica de enfarte agudo do miocárdio [1,2]. O diagnóstico é feito após avaliação da apresentação clínica do paciente e diagnóstico invasivo por angiografia coronária no paciente [1]. Para o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio, deve estar presente a combinação de sinais clínicos típicos e resultados positivos do biomarcador cardíaco [3]. Portanto, nestas situações clínicas, na ausência de diagnósticos diferenciais adequados, a entidade da MINOCA deve ser assumida. A base para o estabelecimento deste padrão de doença na medicina clínica deve-se principalmente aos seguintes pontos:

• Fornecer uma nomenclatura para este grupo de pacientes clinicamente anormais.
• Necessidade de mais esclarecimentos sobre as causas nestes doentes
• Descrever a necessidade de mais estudos para investigar o mecanismo, o resultado clínico e a gestão no futuro.

Os critérios de diagnóstico do MINOCA são apresentados no quadro 1 .

Sinais de enfarte agudo do miocárdio no MINOCA

Com a quarta definição universal actualizada de enfarte do miocárdio [3], ainda há necessidade de combinar sintomas clínicos com biomarcadores cardíacos para fazer o diagnóstico. Além disso, a síndrome clínica do MINOCA é discutida. Os biomarcadores utilizados neste contexto devem também ser troponinas altamente sensíveis [3]. Para o diagnóstico, a distinção entre enfarte do miocárdio tipo 1, que representa a oclusão de um vaso coronário por um trombo, e enfarte do miocárdio tipo 2, que é definido como uma desadequação de fornecimento dos vasos coronários incluindo espasmo coronário, é importante. Um problema com a utilização da definição revista é o enfoque na troponina. Neste contexto, devem ser tidas em conta as seguintes considerações:

• A troponina é específica para órgãos mas não específica para uma única doença
• Os procedimentos analíticos raramente são a causa de medições incorrectas de troponina
• Os diagnósticos diferenciais devem ser considerados e descartados em conformidade

O quadro 2 mostra uma visão geral das doenças potenciais que podem ser associadas à elevação da troponina [1,3].

Critérios angiográficos

Os critérios para o diagnóstico da MINOCA requerem uma estenose coronária de <50% em diagnósticos invasivos [1,4]. Em alguns casos, era necessária a apresentação de uma anatomia coronária normal sem estenose. Contudo, isto foi descartado devido a imagens invasivas e à possível presença de alterações ateroscleróticas significativas [1,4]. A utilização da definição baseada na anatomia coronária normal é limitada principalmente pelos seguintes pontos:

• A imagem intracoronária não é frequentemente utilizada durante o diagnóstico invasivo
• O espasmo coronário pode ocorrer independentemente da presença de lesões coronárias
• As alterações só podem ser descritas incidentalmente noutras doenças, por exemplo se a miocardite ou embolia pulmonar estiver presente como uma doença [1].

Para a definição de MINOCA, portanto, deve ser descrita a exclusão de uma estenose relevante e não a ausência de qualquer alteração nos vasos coronários [1]. Apesar das limitações descritas acima, uma distinção entre pacientes com anatomia coronária normal e pacientes com alterações no sentido de uma estenose <50% poderia ser relevante do ponto de vista da investigação. Neste contexto, a importância da situação clínica do paciente e a utilização da definição MINOCA como hipótese de trabalho até ao diagnóstico final deve ser novamente apontada. Os doentes que apresentem história clínica, sintomas, constelação laboratorial de miocardite e que recebam exclusão invasiva de doença arterial coronária devem ser tratados sob o diagnóstico de “suspeita de miocardite” e não de “MINOCA”.

Características clínicas

Os doentes diagnosticados com MINOCA tendem a ser mais jovens do que os doentes com doença coronária obstrutiva e têm frequentemente uma distribuição diferente em termos de sexo do doente [1]. No caso das doenças coronárias, são principalmente os homens que são afectados na idade jovem e média, embora nenhuma acumulação clara em ambos os sexos possa ser descrita no MINOCA. Aqui, uma causa específica do género pode ser assumida em ligação com o diferente estado hormonal dos doentes [1]. Neste contexto, deve salientar-se mais uma vez que os pacientes com MINOCA podem apresentar elevações do segmento ST no ECG, bem como sem elas.

Relevância prognóstica nos estudos actuais

Num estudo recente que incluiu 4793 pacientes com base na elevação de ST no ECG e clínica de enfarte do miocárdio entre 2009-2014, foi demonstrado que destes pacientes, 88% tinham doença coronária obstrutiva, mas os restantes 12% não tinham estenose ou estenose de <50% [5]. Os resultados foram apresentados para um seguimento a curto prazo de até 30 dias, em que os pacientes sem estenose coronária ou com estenose coronária irrelevante tiveram melhor sobrevivência do que aqueles com obstrução. Ao analisar a sobrevivência nos dois grupos após os primeiros 30 dias, a sobrevivência dos pacientes com doença cardiovascular não obstrutiva foi semelhante à dos pacientes com doença cardiovascular obstrutiva. Os doentes com vasos coronários normais tiveram uma sobrevida significativamente reduzida [5]. O acompanhamento >30 dias em pacientes sem obstrução relevante mostrou uma taxa significativamente mais baixa de causas de morte cardiovascular com 21% e 29% para os pacientes com doença coronária não obstrutiva e os pacientes com vasos coronários normais, respectivamente [5]. A razão para a sobrevivência limitada dos pacientes sem doença coronária obstrutiva foi principalmente a presença de doenças relevantes, tais como malignidades subjacentes, o que explicou o mau prognóstico. A conclusão dos autores a partir destes resultados foi que os pacientes com um diagnóstico de referência de enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST e exclusão de doença coronária obstrutiva foram considerados como tendo apenas doença menor e, portanto, receberam alta do hospital precocemente, sem qualquer outro trabalho [5].

Avaliação clínica

No contexto da apresentação aguda do paciente, a realização de uma ecocardiografia ou levocardiografia pode ser uma ferramenta importante para o diagnóstico da cardiomiopatia de Tako-Tsubo [1]. As imagens intracardíacas também podem ser realizadas como parte do exame do cateter, embora este não seja actualmente o padrão e, portanto, não esteja estabelecido em todo o lado. No decurso do procedimento, outros procedimentos de imagem são ferramentas importantes para uma clarificação mais precisa. Aqui, a ressonância magnética cardíaca é de particular importância, uma vez que a medição do realce tardio de gadolínio permite a diferenciação nos vários padrões de doença com base no padrão de acumulação deste agente de contraste [1]. Dentro do complexo de sintomas clínicos, o realce subendocárdico pode indicar isquemia como um diagnóstico diferencial para MINOCA e realce subepicárdico para cardiomiopatia [1]. Outra modalidade de diagnóstico por imagem particularmente adequada para pacientes jovens sem factores de risco cardiovascular é a tomografia computorizada cardíaca como modalidade de diagnóstico complementar ou para detectar embolia da artéria pulmonar ou patologia da aorta.

Causas e factores desencadeantes

A placa aterosclerótica instável é frequentemente a causa da MINOCA e está agrupada sob a definição de enfarte do miocárdio tipo 1, de acordo com a definição universal de enfarte do miocárdio [1,3]. No documento de texto da definição universal de enfarte do miocárdio, 5-20% de todos os enfartes de tipo 1 são classificados como MINOCA. Estes pacientes mostram uma placa instável na vasculatura em imagens de ultra-sons intravasculares em até 40% dos casos [1,3]. A imagem intracoronária é de grande importância em doentes sem doença coronária obstrutiva para um maior esclarecimento e atribuição a um padrão de doença [4].

Fisiopatologicamente, o espasmo da artéria coronária está frequentemente associado à doença MINOCA [1,6]. Este quadro clínico representa a hiperactividade do músculo liso vascular a mediadores vasoativos endógenos, embora substâncias exógenas, tais como metanfetaminas e cocaína, possam também levar a espasmos dos vasos coronários e, portanto, ao MINOCA [1,6]. Se houver suspeita de enfarte do miocárdio sem obstrução, os testes vasoactivos devem ser considerados, uma vez que este grupo de doentes em particular mostra frequentemente um resultado positivo [1,6] e os testes coronários podem simultaneamente fornecer uma indicação para o tratamento medicamentoso com bloqueadores dos canais de cálcio ou nitratos de acção prolongada [4,7,8]. Os doentes com MINOCA podem ser assumidos como tendo um componente vasospástico, especialmente se responderem bem aos nitratos quando têm sintomas, tiverem alterações passivas do ECG e os episódios de dor ocorrerem principalmente à noite [1].

Em doentes com MINOCA, uma embolia arterial coronária pode também ser a causa dos sintomas. Especialmente quando os doentes têm trombofilia ou outras condições que podem estar associadas a uma tendência crescente para a coagulação, tais como fibrilação atrial ou doença cardíaca valvular como a estenose da válvula mitral [1]. Globalmente, no entanto, este padrão de doença é geralmente raramente descrito como uma causa, mas isto deve-se em parte à falta de rastreio para esta causa complexa [1].

A dissecção espontânea de um vaso coronário leva frequentemente a um enfarte agudo do miocárdio. Embora os vasos coronários possam ser diagnosticados sem oclusões visuais durante a cateterização inicial, a imagem coronária é essencial se houver suspeita. Em geral, as dissecções coronárias espontâneas ocorrem mais frequentemente nas mulheres e, neste caso em particular, o diagnóstico apropriado deve ser feito no decurso da angiografia coronária [1]. Globalmente, cerca de 90% dos pacientes são mulheres e existe uma maior associação com a gravidez. Em geral, especialmente em pacientes de baixo risco, a dissecção espontânea de uma artéria coronária deve ser considerada devido à idade jovem e à ausência de factores de risco [1,9].

Importante diagnóstico diferencial

O quadro clínico da cardiomiopatia Tako-Tsubo apresenta-se frequentemente como uma síndrome coronária aguda com alterações do segmento ST no ECG e surge clinicamente em primeiro lugar como insuficiência cardíaca aguda com a exclusão da doença cardíaca estenosante [1]. Em geral, o prognóstico não é considerado limitado. No entanto, foram descritas principalmente complicações graves na fase aguda. Além disso, a ocorrência de cardiomiopatia Tako-Tsubo também foi descrita em doentes com doenças malignas subjacentes, razão pela qual se recomenda um rastreio adicional [1,10]. Os critérios Mayo revistos são utilizados para o diagnóstico da cardiomiopatia Tako-Tsubo:

1. Anormalidades de movimento de parede média regional com/ou sem envolvimento apical em ventriculografia/ecocardiografia
2. Exclusão de doença coronária ou oclusão aguda de um vaso
3. Novo segmento ST muda no ECG
4. Exclusão de feocromocitoma ou miocardite

Novo quadro da doença com vista ao futuro

A MINOCA é comum em doentes com síndrome coronária aguda, com uma prevalência de 6-12%. O diagnóstico raramente é feito porque se trata de um diagnóstico de exclusão. No entanto, é de relevância prognóstica. Estudos recentes mostraram que pacientes com elevação do segmento ST e exclusão da doença arterial coronária tinham um prognóstico significativamente pior do que pacientes com enfarte agudo do miocárdio, e isto deveu-se principalmente a doença não-cardíaca. Os diagnósticos são multifacetados e incluem principalmente diagnósticos de cateteres cardíacos e outros procedimentos de imagem, tais como a ressonância magnética cardíaca. Devido à dificuldade em diagnosticar esta doença, ela ainda é raramente descrita na literatura e requer estudos prospectivos adicionais. Na figura 1 é apresentada uma visão geral do procedimento diferenciado para o MINOCA suspeito.

Mensagens Take-Home

• O padrão da doença MINOCA ocorre frequentemente com uma prevalência de 6-12%. Um pré-requisito é a exclusão de potenciais doenças associadas às queixas clínicas e aos critérios de diagnóstico do MINOCA.
• Tipicamente, os pacientes apresentam sintomas consistentes com enfarte agudo do miocárdio e evidência positiva de biomarcadores cardíacos (clinicamente conspícuos especialmente a troponina em termos de dinâmica).
• O diagnóstico básico é um diagnóstico invasivo através de angiografia coronária, que deve ser seguido por uma medida de provocação se houver uma suspeita correspondente ou, dependendo da necessidade clínica, a realização de biópsias.
• Técnicas de imagem como a ressonância magnética e/ou TAC podem ser clinicamente úteis na exclusão de diagnósticos diferenciais importantes como a miocardite, embolia da artéria pulmonar ou dissecção da aorta.
• Devem ser efectuados diagnósticos adicionais especialmente em doentes com alterações do segmento ST e a exclusão de doenças coronárias. Estes pacientes têm um prognóstico significativamente pior, o que se deve principalmente a doenças malignas.

Literatura:

1. Agewall S, et al: Documento de posição do grupo de trabalho ESC sobre enfarte do miocárdio com artérias coronárias não-obstrutivas. Eur Heart J, 2017; 38(3): 143-153.
2. Thielmann M, et al: ESC Joint Working Groups on Cardiovascular Surgery and the Cellular Biology of the Heart Position Paper: Perioperative myocardial injury and infarction in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur Heart J, 2017; 38(31): 2392-2407.
3. Thygesen K, et al: Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol, 2018; 72(18):2231-2264.
4. Radico F, et al: Angina pectoris e isquemia miocárdica na ausência de doença obstrutiva das artérias coronárias: considerações práticas para testes de diagnóstico. JACC Cardiovasc Interv, 2014; 7(5):453-463.
5. Andersson HB, et al: Sobrevivência a longo prazo e causas de morte em doentes com síndrome coronária aguda de elevação ST sem doença coronária obstrutiva. Eur Heart J, 2018; 39(2): 102-110.
6. Marinescu MA, et al: Disfunção microvascular coronária, angina microvascular, e estratégias de tratamento. JACC Cardiovasc Imaging, 2015; 8(2): 210-220.
7. Pepine CJ, et al: A reactividade microvascular coronária à adenosina prevê resultados adversos em mulheres avaliadas por suspeita de isquemia, resultados do estudo WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) do National Heart, Lung and Blood Institute. J Am Coll Cardiol, 2010; 55(25): 2825-2832.
8. Flammer AJ, et al: The assessment of endothelial function: from research into clinical practice. Circulação, 2012. 126(6): 753-767.
9. Adlam D, et al.: Sociedade Europeia de Cardiologia, associação de cuidados cardiovasculares agudos, grupo de estudo SCAD: um artigo de posição sobre dissecção espontânea de artérias coronárias. Eur Heart J, 2018. 39(36): 3353-3368.
10. Sinning C, et al: Síndrome de Tako-Tsubo: morrer de um coração partido? Clin Res Cardiol, 2010. 99(12): 771-780.

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