Últimas notícias sobre o diagnóstico e terapia das doenças da tiróide

O que deve ser esclarecido em caso de valores anormais de TSH? Existe uma disfunção subclínica ou uma disfunção manifesta da tiróide? Em que casos é necessária uma determinação de anticorpos ou cintigrafia? Estas e outras questões em torno do tema das doenças da tiróide foram abordadas na Medicina Interna do FOMF. 

Na presença de sintomas e indicações clínicas sugestivas de doença da tiróide, estão disponíveis as seguintes opções de diagnóstico: (a) Diagnósticos laboratoriais (TSH, fT4, e possivelmente fT3), (b) Sonografia (principalmente para detectar nódulos na presença de estruma), (c) Determinação de anticorpos (TRAK, TPO, TAK), (d) Aspiração de agulha fina (para nódulos >2 cm), (e) Cintigrafia (para clarificação de nódulos da tiróide em hipertiroidismo pouco claro) [1].  

Se for detectada uma forma subclínica de hipotiroidismo (TSH demasiado elevado, fT3 e fT4 na gama normal), por exemplo, durante um exame de rotina, é essencial um acompanhamento. O risco de desenvolvimento de hipotiroidismo manifesto aumenta se o teste de anticorpos for positivo [2]. O mesmo se aplica em relação ao hipertiroidismo subclínico.

Hipotiroidismo subclínico e manifesto: O que ter em atenção?

O hipotiroidismo subclínico ou latente não causa quaisquer sintomas, uma vez que ainda são produzidas hormonas tiroideias suficientes e apenas o nível de TSH é elevado (gama padrão actual: TSH <5 mU/l). Os sintomas típicos do hipotiroidismo manifesto (TSH demasiado alto, fT3 e fT4 demasiado baixo) incluem bradicardia, hipertensão, hiporreflexia e hipotermia. As mudanças na voz (profunda, rouca) e na pele (amarelada pálida) são também comuns. É muito raro ocorrer um coma hipotiróide, diz o Prof. Lehmann. Em termos de etiologia, a mais comum é a tiroidite auto-imune (41% dos casos) [3], uma doença inflamatória crónica da glândula tiróide conhecida como síndrome de Hashimoto ou tiroidite linfocítica crónica. Nas fases iniciais desta doença, o hipertiroidismo ocorre durante pouco tempo (hashitoxicose), e o hipotiroidismo desenvolve-se nas fases posteriores. Os marcadores de diagnóstico são infiltrados linfocíticos e a presença de anticorpos contra uma enzima da tiróide (TPO positivo em 80-99%, TAK positivo em 35-60%) [3], bem como um bócio difuso na presença da forma hipertrófica da síndrome de Hashimotos (por oposição à forma atrófica). A segunda causa mais comum é idiopática; em cerca de 37% dos casos nenhuma causa é detectável [3]. Os terceiros mais comuns são o hipotiroidismo pós-terapêutico, por exemplo, após radiação ou após tireoidectomia total/subtotal. Actualmente, o hipotiroidismo congénito (cretinismo) é apenas raro (cerca de 9% dos casos); na Suíça, todos os recém-nascidos são rastreados para o efeito. O hipotiroidismo induzido por drogas está presente em cerca de 2,5% dos casos [3]. As substâncias activas e classes de substâncias que podem levar ao hipotiroidismo são os fármacos tireostáticos (inibidores de iodização), amiodarona (droga arrítmica), lítio (psicofármaco), interferon-α, interleucina-2, inibidores da tirosina quinase (utilizados em quimioterapia; por exemplo, sunitinibe e sorafenibe).

A terapia padrão para hipotiroidismo é a reposição hormonal (tiroxina, fT4) de acordo com o seguinte horário de dosagem: Começar com a dose de manutenção esperada: 1,6 µg/kg de peso corporal 30 minutos antes do pequeno-almoço. Deve ser feita uma redução de dose em doentes idosos (>60 anos) e pessoas com doenças coronárias. Uma vez atingidos os valores-alvo, a dose deve também ser ajustada no decurso da monitorização da terapia; valor-alvo fT4 após duas semanas: 14-16 nmol/l; valor-alvo TSH no curso a longo prazo (após 6 semanas no mínimo): 0,5-2 mU/l [3].

Valores TSH suprimidos: O que deve ser esclarecido?

Uma forma subclínica de hipertiroidismo é também normalmente um achado incidental. Segundo dados de um estudo europeu, a frequência varia entre 0,5% (em crianças) e 15% (em pessoas com mais de 60 anos de idade), e o diagnóstico diferencial deve distinguir entre uma disfunção do próprio circuito de controlo da tiróide e causas nãotiróides [4]. Demasiada ou muito pouca substituição da hormona tiroidiana como causa iatrogénica é relativamente comum, diz o Prof. Lehmann. A taxa de progressão do hipertiroidismo subclínico ao hipertiroidismo manifesto varia consoante a patogénese e é de 61% após dois anos na presença de um nódulo autónomo (adenoma tóxico) [5]. Nas directrizes, recomenda-se uma cintilografia para a TSH suprimida [6]. Este método permite uma diferenciação fiável de várias causas de hipertiroidismo subclínico.

Se os níveis de TSH são demasiado baixos e as hormonas periféricas da tiróide estão elevadas, trata-se de hipertiroidismo manifesto. As características clínicas incluem tipicamente perda de peso, aumento da frequência das fezes, intolerância ao calor e transpiração, bem como vários sintomas vegetativos (perturbações do sono, inquietação interior, nervosismo), para além do desempenho prejudicado. Na velhice, o hipertiroidismo é frequentemente oligossintomático, diz o Prof. Lehmann, e a falta de compreensão da doença é também comum. Só muito raramente se desenvolve uma crise tirotóxica (hipermetabolismo: febre >40 graus, fraqueza muscular; estimulação simpática: taquicardia, fibrilação atrial, diarreia), o orador continua. Aetiologicamente, cerca de 70% dos casos são tiroidite auto-imune (doença de Graves), para a qual a tríade Merseburg (exopthalmos, bócio, taquicardia) é característica [3]. Resultados positivos nas medições de anticorpos são comuns (TRAK: 70-100%, TPO: 45-80%) e outra característica clínica é o bócio difuso e possivelmente um murmúrio de fluxo [3]. Em cerca de 30% dos casos, a etiologia é não-autoimunológica, o que se chama autonomia funcional. Em cerca de 2% dos casos, estão presentes outras causas de doença (droga/contraste induzido, hipertiroidismo factício, resistência hormonal pituitária da tiróide, malignidade da tiróide). Um achado sonográfico característico no hipertiroidismo mostra um inchaço difuso com um padrão hipoecogénico e lóbulos ligeiros, bem como lobos da tiróide arredondados (Fig. 1).

As opções terapêuticas para o hipertiroidismo do tipo Graves incluem a tiroidectomia, radioiodina ou terapia tireostática (carbimazol: ^{Neomercazole®}, propylthiouracil), e tratamento sintomático (β-bloqueadores: propanololol ou atenololol). O tratamento com fármacos tireostáticos é indicado principalmente; recomenda-se a terapia definitiva (radioiodina ou cirurgia) em caso de resistência à terapia ou de recorrência do hipertiroidismo [7]. O carbimazol tireostático provoca uma redução  dos níveis de hormona tiroidiana ao bloquear a peroxidase tiroidiana responsável pela formação de fT3 e fT4. Cerca de um terço dos doentes tratados com medicamentos têm uma remissão permanente, um terço tem uma recaída após um curto período de tempo e um terço tem uma recaída após um intervalo de tempo mais longo.

Disfunção da tiróide induzida por drogas

A amiodarona é um medicamento antiarrítmico classe III que tem boa eficácia em pacientes com arritmias cardíacas mas pode causar disfunção da tiróide como efeito secundário. Aproximadamente 12% dos doentes tratados com amiodarona (Cordarone®) desenvolvem disfunção da tiróide como efeito secundário, sendo ou hipotiroidismo (10%) ou hipertiroidismo (2%). A concentração de iodo de amiodorona é muito elevada (30%), o que pode levar a um aumento de 200 vezes na absorção de iodo no organismo. A necessidade diária recomendada de iodo para adultos é de 150 µg; devido à amiodarona (50% do iodo contido é absorvido), a dose diária pode ser de até 30 mg de iodo. Dado que a meia-vida é de 40 a 100 dias devido às propriedades lipofílicas da substância activa, o iodo permanece no corpo durante um período relativamente longo. Amiodarona afecta bioquimicamente os níveis da hormona tiróide de múltiplas formas, bloqueando a conversão fT4-fT3 e a absorção de T4 pela célula, bem como a ligação intranuclear do receptor fT3.

As seguintes formas de hipotiroidismo ou hipertiroidismo podem ocorrer como efeito secundário da toma de amiodorona (Cordarone®) [3]: Hipotiroidismo auto-imune (AIH), hipertiroidismo auto-imune tipo 1 (AIT tipo 1) e tipo 2 (AIT tipo 2). A AIH caracteriza-se por ter muito iodo e resultados positivos nas medições de anticorpos da tiróide. O AIT tipo 1 caracteriza-se por síntese T4 excessiva, normal a aumento da vascularidade, especialmente em áreas deficientes em iodo, e geralmente doença da tiróide pré-existente. O AIT tipo 2  é inflamatório-destrutivo, tem uma diminuição da vascularidade, normalmente não existe doença pré-existente da tiróide e o hipotiroidismo pode desenvolver-se mais tarde.

Em contraste com a amiodorona ^(Cordarone®), o risco de dronedarona ^(Multaq®), também uma droga arrítmica, relacionado com a tiróide, não tem problemas [3,8]. Em termos de opções terapêuticas, a substituição da hormona tiroidiana pode ser realizada em AIH. No AIT tipo 1, é indicada a prescrição de carbimazol 40-60 mg por dia ou de perclorato 1 g por dia (50 gotas) por um período de 30-40 dias. No AIT tipo 2, a prednisona deve ser prescrita devido aos processos inflamatórios destrutivos, numa dose inicial de 30-40 mg e uma redução da dose no prazo de três meses [3].

Tiróide incidentalomas: principalmente benignos

A sensibilidade dos exames radiológicos de rotina (por exemplo, sonografia) é muito mais elevada do que a das palpitações. A taxa de nódulos da tiróide detectados numa pessoa de 60 anos é de 50%, enquanto que com palpitação é apenas de cerca de 5% [9]. De acordo com a literatura, a prevalência de incidentalomas da tiróide é de até 60% [10]. A maioria dos incidentalomas da tiróide são benignos (93,5-96%), os tumores malignos da tiróide são raros (4-6,5%) [3]. Os exames FDG-PET têm uma elevada especificidade; é detectado um incidentaloma em 2,3% dos casos, dos quais 47% são tumores malignos [11].

As seguintes características são características dos incidentalomas malignos da tiróide [12]: hipoecogénicos, microcalcificações, vascularização central, fronteira irregular, auréola incompleta, mistura cístico-sólido, aumento documentado de um nódulo. As seguintes características são indicativas de incidentalomas benignos da tiróide: hiperecogénicos, calcificações grandes e grosseiras (excepto carcinoma medular da tiróide), vascularização periférica, sombra de cauda de cometa. Uma vez que 40% de todas as pessoas com mais de 50 anos de idade têm um incidentaloma da tiróide com um diâmetro de > 8 mm durante os exames de ultra-sons, mas a probabilidade de ser um tumor maligno é muito baixa (a taxa de mortalidade devido ao carcinoma da tiróide é de 5:1.000.000), a tiroidectomia como procedimento padrão é desproporcionada e não faz sentido, explica o Prof. Lehmann.

Fonte: FOMF Medicina Interna, Update Refresher, 4-8 Dezembro 2018, Zurique

Literatura:

1. Binz K, Beise U, Huber F: medX Guideline Thyroid Diseases. Última actualização 9/2017, www.medix.ch, último acesso 05.12.2018.
2. Dayan CM, Daniels GH: Tiroidite autoimune crónica. N Engl J Med 1996; 335: 99-107.
3. Hospital Universitário de Zurique USZ. Clínica de Endocrinologia, Diabetologia e Nutrição Clínica. Prof. Roger Lehmann, MD. Apresentação de slides no FOMF Medicina Interna (dados clínicos não publicados), 04.12.2018.  
4. Santos Palacios S, Pascual-Corrales E, Galofre JC: Gestão do Hipertiroidismo Subclínico. Int J Endocrinol Metab 2012; 10(2): 490-496.
5. Schouten BJ, et al: Tirotoxicose subclínica numa população ambulatorial – preditores de resultados.  Endocrinologia Clínica 2011; 74: 257-261.
6. Surks MI, et al: Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291(2): 228-238.
7. Krull I, Brändle M: Hipertiroidismo: Diagnóstico e Terapia. Swiss Med Forum 2013; 13(47): 954-960.
8. Compêndio Suíço de Drogas: https://compendium.ch, último acesso 05.12.2018.
9. Mazzaferri EL: Gestão de um nódulo tiroidiano solitário. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.
10. Iyer NG, et al: Thyroid incidentalomas: para tratar ou não tratar. Eur Arch Oto-Rhin-Laryngology 2010; 267: 1019-1026.
11. Cohen MS, et al: Risco de malignidade nos incidentalomas da tiróide identificados por tomografia por emissão de fluorodeoxiglucose-positrões. Cirurgia 2001; 130(6): 941-946.
12. American Thyroid Association: Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tiróide 2009; 19: 1167-1214.
     

PRÁTICA DO GP 2019; 14(1): 35-37