O Pruritus e a psique

O prurido não é apenas uma sensação sensorial, mas também está entrelaçado com aspectos afectivos e cognitivos. Os processos psicológicos como o stress podem manifestar-se de forma cutânea. Por conseguinte, vale a pena uma avaliação psicológica e uma terapia.

O prurido crónico é um sintoma frequente de doenças de pele e pode prejudicar gravemente a qualidade de vida devido ao seu carácter agonizante. Pelo contrário, pode ser uma expressão ou um aspecto parcial de um distúrbio mental. Nos últimos anos, a investigação sobre estas ligações psicossomáticas tem sido capaz de demonstrar correlações claras e identificar opções de tratamento psicoterapêutico. O artigo seguinte dá uma visão geral dos factores de influência psicológica, dos mecanismos psiconeuroimunológicos e das formas de terapia.

Os aspectos psicossomáticos das doenças de pele são conhecidos há muitos anos. No sentido do modelo biopsicossocial, isto é entendido como a influência do stress psicossocial nas dermatoses e, vice-versa, o efeito da dermatose sobre a psique. Mais detalhadamente, isto inclui os efeitos do stress sobre a modulação da inflamação, o processamento dos efeitos negativos e cognitivos (por exemplo, o medo de expectativas), bem como o tratamento e a integração do estado da doença na situação de vida actual.

Sugestão, efeitos placebo e nocebo

O prurido, tal como a dor, é um fenómeno sensorial complexo que inclui componentes discriminatórios, cognitivos-avaliadores, motivacionais e afectivos. Consequentemente, numerosos estudos demonstraram que durante a ocorrência de prurido, áreas motoras e afectivas (centros centrais do medo, amígdala, hipocampo) são activadas no cérebro, para além das áreas sensoriais. Mesmo sem a presença de uma dermatose, o prurido pode ser subtilmente provocado. Estudos experimentais sobre temas saudáveis, por exemplo, foram capazes de induzir um comportamento fiável de prurido e coçar, apresentando estímulos visuais relacionados com o prurido (imagens de insectos rastejantes, pessoas a coçarem-se a si próprias) [1,2]. Para além desta indução mental, também podem ser demonstrados efeitos placebo e nocebo. Num estudo experimental, sugestões verbais para aumentar a ansiedade antecipatória aumentaram significativamente a intensidade do prurido após estímulos mecânicos, eléctricos e histamínicos em sujeitos saudáveis [3]. Pelo contrário, a intensidade do prurido subjectivo após a aplicação de histamina poderia ser significativamente reduzida em indivíduos saudáveis através de uma diminuição verbal [4]. Curiosamente, estes efeitos placebo podem ser explorados terapeuticamente a longo prazo através de uma combinação de sugestão verbal e condicionamento [5,6].

Stress e comorbilidades mentais

A influência negativa do stress no curso de doenças crónicas da pele, tais como neurodermatite e psoríase, é conhecida há anos. Mas também na população em geral, a ocorrência e extensão do prurido está correlacionada com o stress psicossocial [7,8]. As formas de stress aqui examinadas incluíam adversidades quotidianas, experiências de vida stressantes e traumas (“eventos da vida”) bem como certos traços de personalidade (perfeccionismo, baixa tolerância).  

Em consonância com isto, o prurido crónico está frequentemente associado a doenças mentais como a ansiedade e a depressão. As doenças de pele estão geralmente associadas a um aumento da comorbidade por doença mental, tendo os doentes de pele quase o dobro (29%) da prevalência de perturbações afectivas, tais como ansiedade ou depressão em comparação com a população em geral [9]. Os doentes com prurido crónico também parecem sofrer mais frequentemente de doenças mentais. Numa avaliação psiquiátrica deste subgrupo (n=109), foi feito um diagnóstico psiquiátrico em mais de 70% das pessoas afectadas e recomendado tratamento psicoterapêutico em mais de 60% [10]. Como mencionado no início, os mecanismos neurofuncionais destas perturbações sobrepõem-se. Simplificado, podemos falar aqui de uma tensão ansiosa crescente, que exerce uma influência promotora de prurido.

O coçar causa relaxamento a curto prazo, mas danos cutâneos e comportamento condicionado a longo prazo. O coçar é imediatamente experimentado como alívio e redução da tensão, mas geralmente piora o estado da pele.  Se nenhuma outra forma de relaxamento estiver disponível durante a tensão mental, a memória activa automaticamente o circuito itch-scratch. Quebrar este círculo vicioso é difícil para muitos pacientes, porque uma proibição auto-imposta de coçar não é geralmente bem sucedida. Programas estruturados de comportamento, tais como o Habit Reversal Training, podem remediar melhor esta situação.

Como o stress penetra na pele

Para além da sobreposição neurofuncional já mencionada, existem também interacções psiconeuroimunológicas a nível celular [11]. Basicamente, o sistema imunitário reage com cada reacção ao stress. Assim, são encontrados receptores para mediadores de stress em todas as células do sistema imunitário derivadas da pele ou que penetram na pele. Cortisol, noradrenalina, acetilcolina e neuropeptídeos afectam o ambiente humoral da pele através dos três eixos de tensão hipotalâmico-hipófise-adrenal (HPA), eixo simpático e colinérgico e eixo neuropeptídeo-neurotrofina. O stress crónico causa assim inflamação humoral periférica e tem um efeito pró-alergénico e pró-autoimune. Neste processo, os mastócitos estão em estreito contacto com fibras nervosas mediadoras de sinal e podem ser activados por stress psicossocial. Estes neurónios são capazes de agir eficazmente através da libertação de neuropeptídeos como a substância P (SP) e a inflamação periférica neurogénica mediada. SP modifica sistemicamente a resposta ao stress, inibindo o eixo HPA e aumentando a percepção sensível e a comichão na pele. No modelo animal, o stress conduz assim a um aumento do contacto entre esses neurónios e mastócitos com a subsequente desgranulação dos mastócitos e, portanto, libertação de histamina. No processo, os SP induzidos pelo stress libertam também a sensibilidade dos mastócitos a outros estímulos. De acordo com estas correlações entre prurido e factores psicológicos (Fig. 1) , é óbvio que, para além das terapias dermatológicas, também devem ser utilizados psicofármacos e intervenções psicológicas que se tenham revelado eficazes.

Terapia

O tratamento psicossomático é baseado no perfil biopsicossocial da pessoa afectada e não deve estar apenas relacionado com os sintomas. No início existe uma anamnese psicossocial prolongada. Isto deve incluir o perfil de stress assim como indicações de doenças mentais e história psiquiátrica.

Psicoeducação: Num segundo passo, devem ser mostradas as ligações entre o stress psicológico e o prurido ou doença de pele. Isto permite uma compreensão mais ampla da doença, que é o que torna o tratamento psicológico possível em primeiro lugar.

Farmacoterapia: Com base no mencionado envolvimento afectivo no prurido crónico, pode ser derivado um ponto de partida psicofarmacológico. Os mais estudados e mais utilizados são os antidepressivos como os SSRIs (paroxetina, sertralina, escitalopram) [12]. Além disso, os tricíclicos como a doxepina e a amitriptilina são adequados para uso oral e mesmo tópico, uma vez que exercem um efeito anti-histamínico [13]. Mais recentemente, foram também utilizados análogos GABA como a gabapentina e a pré-gabalina devido ao seu efeito ansiolítico [14].

Técnicas de relaxação: Se o prurido estiver associado a um aumento da carga de stress, são adequados procedimentos específicos de relaxamento, que devem ser praticados diariamente durante um período de pelo menos quatro semanas. Os métodos mais estudados com eficácia semelhante para a redução do prurido incluem o treino autógeno (AT) e o relaxamento muscular progressivo (PMR) [15]. Em PMR, o relaxamento é conseguido através da tensão e relaxamento consecutivos dos grupos musculares. O utilizador está, portanto, activo e mantém um sentido físico de controlo. Há variações de durações diferentes, mas mais importante é a prática diária, que permite a formação desta resposta de relaxamento. Na AT, o foco é a influência auto-sugestativa da musculatura voluntária e suave. O utilizador concentra-se em áreas específicas do corpo e imagina percepções como peso, calor ou profundidade de respiração, o que com o tempo leva ao relaxamento. No que diz respeito ao prurido, sugestões específicas da pele como “a pele está relaxada e fresca” também podem ser incorporadas.

Controlo da comichão, treino de inversão de hábitos (HRT): o HRT é especialmente recomendado quando o comportamento nocivo de arranhar exacerba o prurido ou é o principal problema (circuito de coceira-arranhão). Este procedimento foi originalmente utilizado para as perturbações obsessivo-compulsivas e visa alterar o já condicionado comportamento de coceira-rachadura. A HRT consiste nas três etapas de formação da percepção, praticando uma acção de substituição e um feedback social positivo. A percepção é aprofundada por uma descrição detalhada da percepção da comichão e da reacção aos arranhões. Subsequentemente, é praticada uma acção de substituição, tal como o fecho do punho ou a preensão de um objecto. Finalmente, o ambiente social é incluído, o que proporciona um feedback positivo sobre o comportamento bem sucedido.

Conclusão

A pele é funcionalmente um órgão versátil. Para além das suas funções clássicas como a demarcação, percepção e protecção, é também um órgão de expressão e de encontro. Num sentido mais amplo, os processos internos – e portanto também psicológicos – vêm à superfície. A comichão pode assim assinalar um aumento da tensão interna e induzir a atenção para este processo. Idealmente, isto é seguido por uma exploração dos processos subjacentes. O que exprime o corpo que não é acessível à pessoa em questão? O que é que ele comunica através da pele que não pode falar? O coçar simboliza uma acção de alívio a curto prazo para reduzir a tensão, que a longo prazo é mais prejudicial. Num sentido figurativo, representa todos os padrões de reacção a curto prazo a processos internos disfuncionais não descobertos. O corpo exige assim atenção e introspecção da pessoa consciente com vontade de mudar de perspectiva, reflexão e mudança.

Mensagens Take-Home

• Pruritus é uma experiência multidimensional que inclui não só aspectos sensoriais mas também afectivos, cognitivos e comportamentais e pode ser desencadeada e modulada por efeitos placebo e nocebo.
• O prurido crónico está frequentemente associado a stress psicossocial e perturbações afectivas tais como ansiedade e depressão e deve ser avaliado para estes.
• O tratamento psicológico deve ser adaptado ao problema subjacente (carga de stress, comorbidade psicológica, controlo da comichão) após uma explicação minuciosa das correlações psicossomáticas.

Literatura:

1. Lloyd DM, et al: Podem os estímulos visuais relacionados com a comichão provocar sozinhos uma resposta aos arranhões em indivíduos saudáveis? British Journal of Dermatology 2013; 168(1): 106-111.
2. Niemeier V, Gieler U: Observações durante a palestra indutora de comichão. Dermatol Psychosom 2000; 1(Suppl 1): 15-18.
3. van Laarhoven AI, et al.: Indução de efeitos nocebo e placebo sobre coceira e dor por sugestão verbal. Dor 2011; 152(7): 1486-1494.
4. Darragh M, et al.: O efeito placebo nas reacções cutâneas inflamatórias: a influência da sugestão verbal sobre a comichão e o tamanho do soro. Journal of Psychosomatic Research 2015; 78(5): 489-494.
5. Bartels DJ, et al: Papel do condicionamento e sugestão verbal em placebo e efeitos nocebo sobre a comichão. PloS One 2014; 9(3): e91727.
6. Sölle A, et al.: Como minimizar psicologicamente os impulsos de arranhar: Benefícios dos efeitos placebo na comichão utilizando condicionamento clássico e expectativa. Journal of Psychology 2014; 222(3): 140-147.
7. Dalgard F, et al: Itch in the community: associações com factores psicossociais entre adultos. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2007; 21(9): 1215-1219.
8. Yamamoto Y, et al.: Associação entre a frequência dos sintomas pruriginosa e a percepção de stress psicológico: um estudo baseado na população japonesa. Archives of Dermatology 2009; 145(12): 1384-1388.
9. Dalgard FJ, et al: The psychological burden of skin diseases: a cross-sectional multicenter study among dermatological out-patients in 13 European countries. Journal of Investigative Dermatology 2015; 135(4): 984-991.
10. Schneider G, et al.: Co-factores psicossomáticos e comorbidade psiquiátrica em doentes com com comichão crónica. Dermatologia Clínica e Experimental: Dermatologia Clínica 2006; 31(6): 762-767.
11. Peters EMJ: Pele stressada? – Estado actual das correlações psicossomáticas moleculares e a sua contribuição para as causas e consequências das doenças dermatológicas. Jornal da Sociedade Alemã de Dermatologia 2016; 14(3): 233-254.
12. Sanders KM, Akiyama T: O ciclo vicioso da comichão e da ansiedade. Neuroscience Biobehavioral Reviews 2018; 87: 17-26.
13. Lee HG, et al: Tópico ketamina-amitriptilina-lidocaína para prurido crónico: um estudo retrospectivo avaliando a eficácia e tolerabilidade. Journal of the American Academy of Dermatology 2017; 76(4): 760-761.
14. Matsuda KM, et al: Gabapentina e pré-gabalina para o tratamento de prurido crónico. Journal of the American Academy of Dermatology 2016; 75(3): 619-625.
15. Schut C, et al: Intervenções psicológicas no tratamento da comichão crónica. Acta Derm Venereol 2016; 96(2): 157-161.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(5): 6-8