Que papel desempenham os biomarcadores na doença de Alzheimer? E como é que os conhecimentos sobre a patogénese da enxaqueca podem melhorar o seu tratamento? Estas duas questões foram discutidas num Simpósio Presidencial durante a EAN 2018 em Lisboa.
No simpósio, cujas palestras individuais receberam o nome de neurologistas famosos, dois peritos internacionais transmitiram os últimos desenvolvimentos sobre Alzheimer e enxaqueca.
Palestra Edouard Brown-Séquard – Doença de Alzheimer
Dr. Philip Scheltens, Alzheimer Center Amsterdam, Holanda, informou sobre a importância dos biomarcadores no diagnóstico e investigação da doença de Alzheimer (AD). Em 1984, a DA foi um diagnóstico de exclusão que só pôde ser assegurado post mortem. Actualmente, biomarcadores como a imagiologia, beta-amilóide, T-tau e P-tau-181 etc. fazem parte do diagnóstico (ver caixa “Clinical-biological concept of Alzheimer’s disease”) [1,2]. O desenvolvimento dos biomarcadores mudou a percepção da doença de Alzheimer e permite, entre outras coisas, distinguir os subtipos de doença de Alzheimer. O National Institute on Aging and Alzheimer’s Association (NIA-AA) publicou descobertas actualizadas sobre o diagnóstico de biomarcadores ainda em Abril deste ano [3]. Afirmam, entre outras coisas, que o AD não pode estar presente na ausência de amilóides e que a quantidade de depósitos de tau está correlacionada com a apresentação clínica.
Os biomarcadores também têm valor prático, tal como o estudo de Duits et al. mostrou [4]. Numa clínica de memória em Amesterdão, 80% dos 438 pacientes incluídos no estudo tinham uma punção lombar. A determinação dos biomarcadores no LCR levou a uma mudança no diagnóstico em 7% dos pacientes, a certeza do diagnóstico aumentou de 84% para 89%, e a gestão da doença foi alterada em 13% dos pacientes como resultado da determinação dos biomarcadores. As imagens também se tornaram muito importantes no diagnóstico da doença de Alzheimer [5]. No actual estudo ABIDE, foi realizada uma PET scan em cerca de 500 pacientes que foram examinados no Centro de Alzheimer de Amsterdão [6]. Num quarto a um terço dos pacientes (dependendo da síndrome e da etiologia presente), o diagnóstico mudou após o PET scan, e em 24% o PET scan levou a uma mudança na gestão da doença (esclarecimento adicional, mudança na medicação, participação num estudo, etc.). Um estudo semelhante (IDEAS) está actualmente em curso nos EUA com cerca de 18 000 pacientes; os resultados são esperados em Julho de 2019.
Os biomarcadores também podem ajudar a avaliar melhor o risco individual e o prognóstico dos pacientes. No estudo de van Maurik, foi possível determinar o risco de pacientes com “Declínios Cognitivos Subjectivos” desenvolverem AD dentro de um ou três anos, incluindo vários valores biomarcadores [7]. Este risco depende claramente dos biomarcadores, tais como a extensão da atrofia cerebral, níveis beta-amilóide ou tau. Os autores dos estudos utilizaram os resultados para desenvolver uma aplicação (“Adaptar”) que deverá permitir aos profissionais determinar rapidamente o risco individual para cada paciente; já está a ser utilizado um protótipo da aplicação.
O orador salientou que ainda há muito trabalho a fazer em relação aos biomarcadores. “Um objectivo importante é que também possamos melhorar o diagnóstico precoce com biomarcadores”, disse ele. “Isto deve ser possível porque a formação de amilóides precede os sintomas da doença de Alzheimer por décadas. Este tempo poderia ser utilizado para medidas preventivas. Outra área de aplicação para biomarcadores é o desenvolvimento de fármacos. “Temos absolutamente de fazer melhor aqui após os últimos dez anos em que nada foi alcançado”, apelou o Prof. Scheltens.
Palestra Moritz Romberg – Enxaqueca
O Professor Jes Olesen, Rigshospitalet Glostrup, Dinamarca, falou sobre novos conhecimentos sobre a patogénese da enxaqueca e novos alvos terapêuticos. De acordo com a OMS, a enxaqueca é a segunda doença incapacitante mais comum no mundo. As pessoas entre os 20 e 50 anos de idade são mais frequentemente afectadas – neste grupo etário, a enxaqueca é mesmo a doença incapacitante mais importante (antes das dores nas costas e da depressão) Na faixa etária mencionada, cerca de 25% de todas as mulheres e 10% dos homens sofrem de enxaqueca. “Infelizmente, ainda não existem biomarcadores para a enxaqueca”, lamentou o orador, “e mesmo na imagem neurológica, tudo parece normal nos doentes de enxaqueca”. Estes factores complicam a investigação da enxaqueca e o desenvolvimento de novos fármacos.
Uma etiologia hereditária está presente em aproximadamente 30-57% dos doentes com enxaqueca com aura. A isto corresponde o facto de que o risco de os irmãos de doentes de enxaqueca sofrerem de enxaqueca com a aura em si é 3,8 vezes maior do que na população em geral. Até agora, a investigação tem encontrado 42 genes loci que estão ligados ao desenvolvimento da enxaqueca. Estes loci fornecem informações sobre a patogénese dos sintomas da enxaqueca: Cinco dos 42 loci estão relacionados com homeostase iónica, nove com stress oxidativo e vias de sinalização de NO, e outros nove com doenças vasculares. “Se uma enxaqueca tem ou não antecedentes hereditários está também associada à eficácia da medicação”, relatou o Prof. Olesen. A maioria dos medicamentos para enxaquecas – quer usados profilaticamente ou para ataques agudos – funcionam melhor em doentes com enxaqueca hereditária.
A hipoperfusão durante um ataque de enxaqueca espalha-se através do córtex a uma taxa de 2-3 mm/min. Se esta propagação pudesse ser reprimida, ocorreriam menos ataques de enxaqueca. Um meio eficaz de o fazer é a inibição do NÃO, como os estudos experimentais demonstraram. Infelizmente, porém, ainda não existem medicamentos que possam suprimir eficazmente a produção de NO no cérebro. Outra abordagem terapêutica é a inibição do beta-CGRP, um peptídeo fortemente vasodilatador no cérebro. Em 2004, foi desenvolvido um antagonista contra a CGRP que mostrou uma taxa de resposta de até 80% em duas horas em doses de 2,5 a 10 mg, mas nenhum medicamento correspondente foi jamais colocado no mercado. Existem vários anticorpos monoclonais actualmente em desenvolvimento: um já está no mercado nos EUA e espera-se que seja aprovado na Europa dentro do próximo ano.
Fonte: 4º Congresso da Academia Europeia de Neurologia (EAN), 16-19 de Junho de 2018, Lisboa (Portugal).
Literatura:
- Dubois B, et al: Critérios de investigação para o diagnóstico da doença de Alzheimer: revisão dos critérios NINCDS-ADRDA. Lancet Neurol 2007; 6(8): 734-746.
- Dubois B, et al: Critérios avançados de diagnóstico da investigação da doença de Alzheimer: os critérios do IWG-2. Lancet Neurol 2014; 13(6): 614-629.
- Jack CR, et al: NIA-AA Research Framework: Rumo a uma definição biológica da doença de Alzheimer. Alzheimers Dement 2018 Apr; 14(4): 535-562. doi: 10.1016/j.jalz.2018.02.018.
- Duits FH, et al.: Impacto diagnóstico dos biomarcadores do LCR para a doença de Alzheimer numa clínica de memória terciária. Alzheimers Dement 2015; 11(5): 523-532.
- Morbelli S, et al.: Biomarcadores de imagem na doença de Alzheimer
- doença: valor acrescentado no cenário clínico. Q J Nucl Med Mol Imaging 2017 Dez; 61(4): 360-371.
- de Wilde A, et al: Association of Amyloid Positron Emission Tomography With Changes in Diagnosis and Patient Treatment in an Unselected Memory Clinic Cohort: The ABIDE Project. JAMA Neurol 2018 Jun 11. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1346. [Epub ahead of print]
- van Maurik IS, et al: Interpretação dos Resultados dos Biomarcadores em Pacientes Individuais com Deficiência Cognitiva Ligeira no Projecto Biomarcadores Alzheimer na Prática Diária (ABIDE). JAMA Neurol 2017 Dez 1; 74(12): 1481-1491.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(5): 49-50.
