A criação de uma saída artificial do intestino é frequentemente a “saída de emergência” de uma situação cirúrgica complexa. Para o paciente, isto representa uma intervenção séria com uma mudança radical na imagem corporal e um considerável stress psicológico. Uma contribuição abrangente para o conhecimento prático no tratamento de doentes com estoma.
A criação de uma saída artificial do intestino é frequentemente a “saída de emergência” de uma situação cirúrgica complexa. Esta facilidade pode ser necessária por um período de tempo limitado por razões de segurança, mas também pode ser necessária para toda a vida. As razões para a criação de uma saída artificial do intestino podem ser encontradas na doença subjacente, na operação realizada, no estado do paciente ou nas suas co-morbilidades.
A palavra grega “estoma” significa boca ou abertura. O significado médico é uma abertura cirúrgica na parede abdominal para expelir secreções do intestino delgado ou fezes de uma secção do intestino. A criação de estômatos é provavelmente o procedimento cirúrgico mais antigo e remonta à antiguidade. O termo “anus praeter” significa uma saída artificial do intestino e nada diz sobre a posição e o tipo de estoma.
Em relação à localização anatómica, é feita uma distinção entre um enterostoma (desvio do intestino delgado) e um colostoma (desvio do intestino grosso) (Fig. 1) . Um ileostoma é o desvio do intestino delgado (ileum), um descendostoma o desvio do intestino delgado (cólon descendente), um sigmoidostoma o desvio do intestino delgado (sigma). É feita uma distinção entre uma evacuação intestinal artificial que é criada temporariamente (passager) e uma evacuação intestinal artificial que deve permanecer no lugar por toda a vida (definitiva).
Além disso, é feita uma distinção entre um ânus artificial de um e dois cilindros (Fig. 2). Define-se aqui se uma (alimentação) ou duas (alimentação e descarga) pernas do intestino são descarregadas da parede abdominal. Um estoma dividido é a evacuação separada do intestino de entrada e saída em diferentes locais do abdómen. Em princípio, pode resumir-se que para as saídas temporárias do intestino, os estômatos de barril duplo são normalmente criados, enquanto que os estômatos de uma só barra são normalmente de uma só barra.
O objectivo de uma evacuação intestinal temporária é poupar uma secção a jusante do intestino, ou seja, o movimento intestinal é desviado temporariamente para proteger uma anastomose, por exemplo. Após a secção a jusante do intestino ter sarado, o estoma pode ser deslocado para trás e reconectado ao sistema intestinal no que é normalmente uma operação menor. As indicações para a criação de estoma dizem respeito a procedimentos electivos bem como a procedimentos de emergência e incluem normalmente a questão de saber se a anastomose intestinal é tecnicamente possível ou se o risco de anastomose das extremidades intestinais é demasiado elevado. São dadas indicações eletivas para malformações congénitas, incontinência fecal grave, após extirpação rectal ou doença destrutiva da fístula anal. As indicações de emergência são operações ileus, perfurações intestinais, insuficiências anastomóticas e lesões de empalação anorectal (tab. 1) [1].
Os critérios para uma posição óptima do estoma são pele plana e sem irritação. Não deve haver dobras de pele, cicatrizes ou proeminências ósseas perto do estoma. O estoma deve ser colocado abaixo ou acima da cintura e dentro da bainha do recto. Deve ser facilmente visível para o paciente e ser auto-sustentável. A colocação óptima é abaixo do nível do umbigo e fora da ferida da laparotomia.
Fisiologia do estoma e perturbações funcionais após a perda de segmentos individuais do intestino
As funções fisiológicas do intestino delgado e do intestino grosso são a regulação do equilíbrio hídrico e electrolítico, assim como a absorção de nutrientes, vitaminas e oligoelementos.
Seis litros de sucos digestivos são reabsorvidos diariamente proximalmente à válvula ileocecal. A taxa de reabsorção no cólon é de aproximadamente 800 ml. A válvula ileocecal impede o refluxo do conteúdo de cólon para o intestino delgado. Se a válvula ileocecal for removida, verifica-se um aumento da colonização bacteriana do intestino delgado com bactérias do cólon. Isto leva a uma redução adicional dos ácidos biliares através da decomposição bacteriana e, portanto, a uma perturbação da digestão de gordura. Há um risco de deficiência de vitamina B12 devido à ligação bacteriana do complexo de vitamina B12.
Quanto mais oral for o estoma, mais provável é que as fezes sejam de consistência pastosa a líquida. Aqui, deve ser assegurada uma substituição suficiente de fluidos e electrólitos. Uma colostomia está geralmente associada a uma função de espessamento adequada e causa poucos problemas metabólicos. Mais frequentemente, os pacientes sofrem de coprostais. O ileostoma frequente é geralmente bem tolerado. As fezes são finas ou pastosas devido ao aumento do teor de água ou à redução da reabsorção. O aumento das perdas é compensado pelo aumento da reabsorção pelo rim com redução do volume de urina (aprox. 1 l). O aumento da ingestão de líquido intravascular pode manter o volume normal de urina. Este processo de compensação requer maiores quantidades de bebida e leva 1-4 semanas.
Segmentos desconectados do intestino delgado podem levar a perdas elevadas de electrólitos e fluidos que excedem a capacidade do rim para compensar. As consequências são acidose metabólica com perda de bicarbonato e electrólitos, uma queda na taxa de filtração glomerular, disfunção tubular e o desenvolvimento de hiperaldosteronismo secundário. Os distúrbios electrolíticos graves e a insuficiência renal aguda devem ser tidos em conta.
Se o jejuno for eliminado por um estoma ou se for realizada uma extensa ressecção ileum, há uma perda irreversível de reabsorção de ácido biliar (diarreia quologénica) para além da diarreia. A absorção insuficiente de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) também pode ocorrer e causar sintomas de deficiência de vitaminas.
É necessário um comprimento residual de jejuno de >100 cm para assegurar uma compensação oral suficiente das perdas diárias de estoma através da restante capacidade de reabsorção.
As perdas de magnésio são comuns em portadores de jejunostomia e tornam-se sintomáticas através da fadiga, depressão e fraqueza muscular.
Complicações do estoma
A taxa de complicação acumulada após a colocação do estoma é de pelo menos 50% [2]. Para além da dor, podem ocorrer fugas ou desprendimento frequente do ajuste da ostomia, o que pode restringir severamente uma vida normal. O absentismo, a necessidade de cuidados e o aumento do consumo de material também podem causar problemas económicos.
Complicações parastomais da pele: Um número muito grande de portadores de estoma experimenta problemas de pele peristomais [3]. As alterações na pele em redor do estoma devem ser tratadas precoce e rapidamente com o médico de família e o terapeuta do estoma. As complicações cutâneas relacionadas com a infecção são foliculite, micose e abcesso ou erisipela. As complicações cutâneas comuns não relacionadas com infecções são dermatites de contacto tóxicas e dermatites de contacto alérgicas.
Complicações precoces após a criação do estoma: No pós-operatório, os estomas devem ser avaliados regularmente para detectar edema de estoma pós-operatório, necrose de estoma ou hemorragia. Nas extremidades da pele do estoma, a mucosa pode rasgar ou retrair-se. Em muitos casos, isto requer um extenso tratamento ambulatório de feridas.
As complicações cirúrgicas incluem dor na área do estoma, alterações da mucosa, aumento da hemorragia do estoma, problemas de defecação, obstipação e dores abdominais enrugadas, que devem ser sempre avaliadas pelo médico de clínica geral. As causas comuns são hérnia parastomal, prolapso parastomal, estenose ou retracção estomacal.
A hérnia parastomal é uma ocorrência bastante comum [4]. A incidência é referida como sendo de 48% para a colostomia terminal [5]. A causa é a expulsão do intestino através de uma fenda nos músculos rectos, que pode expandir-se para um orifício herniário devido à actividade intestinal. Os factores de risco para a ocorrência de hérnias parastomais são obesidade, velhice, terapia com cortisona, doença pulmonar crónica e desnutrição [6]. A hérnia parastomal necessita normalmente de ser tratada cirurgicamente. Muitas clínicas cirúrgicas já utilizam um encaixe de malha preventiva quando é criada uma colostomia definitiva [7].
Sistemas de abastecimento
A decisão do sistema de fornecimento a escolher depende de vários factores: a condição da pele, a posição anatómica, a forma e tamanho do estoma, os hábitos de vestuário ou qualquer deficiência (deficiência visual, artrose nos dedos, etc.). Basicamente, todos os sistemas de abastecimento são à prova de água. Isto permite a um portador de estoma tomar banho, tomar banho e nadar. Uma vez que a flatulência é descarregada através do estoma, os filtros integrados impedem que o saco de estoma inflacione. Os pacientes devem aprender a lidar e cuidar de um estoma durante a sua estadia no hospital (tab. 2).
No caso de uma saída artificial definitiva do cólon (colostomia), uma irrigação cólica matinal é um bom pré-requisito para o esvaziamento intestinal. Esta restauração da continência durante 24-48 horas permite aos pacientes uma maior qualidade de vida através de cuidados mínimos e significa mais independência na vida quotidiana.
Tomada intestinal artificial e psique
Cada pessoa reage de forma diferente a uma mudança de imagem corporal e tem a sua própria forma pessoal de lidar com ela. O estoma é uma das alterações da imagem corporal oculta. O bem-estar do próprio utilizador de um estoma depende da sua atitude em relação ao estoma. Com a aceitação e aceitação do estoma, é mais fácil lidar com a vida quotidiana. Devido às mudanças regulares de cuidados, os pacientes ganham rotina, o que lhes dá uma sensação de segurança sem receios. A sua autoconfiança e confiança aumenta e isto melhora a sua qualidade de vida.
Os pacientes devem levar algum tempo para se adaptarem à nova situação. Devem ser capazes de falar abertamente sobre os seus sentimentos e pensamentos com o seu parceiro, familiares, pessoas em quem confiam e o seu médico de família ou terapeuta de ostomia. O grupo de auto-ajuda ILCO também oferece ajuda e bons conselhos.
A situação ideal é quando um portador de estoma pode retomar contactos profissionais, desportivos e também íntimos após uma fase de adaptação.
Recomendações dietéticas para a evacuação intestinal artificial
A saída do intestino artificial não requer uma dieta especial. Recomenda-se uma dieta mista facilmente digerível, variada e rica em vitaminas e uma restrição da ingestão de gordura. Comer alimentos frescos e pouco tratados em vez de alimentos curados e fumados.
Evitar legumes flatulentos, cogumelos e leguminosas. As arandos têm um bom efeito deflacionador, e também têm um efeito inibidor do odor das fezes. A fibra dietética estimula a actividade intestinal, liga substâncias nocivas e promove a flora intestinal. Os produtos integrais finamente moídos são geralmente fáceis de digerir. Além disso, os alimentos ricos em ácido tânico, pectina e potássio podem ser utilizados para limitar a perda de água e de electrólitos. O ácido tânico inibe o peristaltismo intestinal e os pectinas ligam a água. A perda de sal de cozinha pode ser bem compensada com alimentos salgados normais. Beber 2-3 l por dia também oferece a possibilidade de influenciar a regulação dos bancos. No entanto, deve ser dada uma forte atenção ao sentimento de sede. Um volume diário de urina de pelo menos 1 litros por dia é importante.
Para pacientes com ileostomia que têm uma saída elevada de mais de 1000 ml, recomenda-se não beber água parada, mas mudar para bebidas electrolíticas ou chá levemente adoçado. Isto optimiza a osmolaridade.
É geralmente recomendado comer devagar e mastigar bem. Uma dieta pobre em irritantes é mais digerível e não irrita nem estressa o estômago nem a mucosa intestinal, ou seja, inicialmente evita alimentos altamente adocicados, fritos, assados e condimentados.
Viver com um estoma não significa ter de renunciar às alegrias da vida!
A base da terapia nutricional é a “dieta alimentar completa leve”. A dieta “alimentos inteiros leves” evita alimentos e bebidas que a experiência tem demonstrado conduzir frequentemente a intolerâncias, como por exemplo: Legumes, cogumelos, couve, cebola crua, alho, alho francês, alho francês, pão integral com cereais integrais, pão acabado de cozer, ovos cozidos, alimentos ácidos, alimentos fortemente fritos, alimentos fumados, alimentos picantes, alimentos e bebidas demasiado quentes ou demasiado frios, bebidas carbonatadas e fruta não madura. Pouco depois da operação, fruta fresca (excepto bananas), saladas, vegetais crus, tomate, couve-flor, ervilhas e feijão verde também podem ser intoleráveis.
Os quadros 3 e 4 dão uma visão geral da influência dos alimentos na consistência das fezes e na formação dos gases intestinais.
Conselhos sobre nutrição para estoma do intestino delgado
É importante para a pessoa saber que cada ingestão de alimentos e bebidas leva ao esvaziamento. Comer e beber devagar e mastigar bem pode ser muito útil aqui (tab. 5).
Para uma dieta a longo prazo e preventiva, recomenda-se a mudança de hábitos alimentares para os da cozinha mediterrânica. A dieta mediterrânica não só previne doenças coronárias, mas também a obesidade e certas formas de cancro.
Recomendações de terapia medicamentosa
Para além de equilibrar o equilíbrio hídrico e electrolítico e a substituição de vitaminas, o principal foco da terapia medicamentosa é a inibição da motilidade. São utilizadas tinturas de imodium sublingual, codeína e ópio. Os ácidos biliares podem ser ligados por colestiramina. A ligação do líquido pode facilmente ser feita por pectinas (por exemplo, pó de maçã seco). A redução da secreção gástrica é obtida por bloqueadores de H2 ou inibidores da bomba de prótons. A inibição da secreção intestinal pode ser induzida por somatostatina ou octreotídeo se a síndrome do intestino curto for iminente.
Mensagens Take-Home
- Para cada estoma intestinal, todos os envolvidos no tratamento devem saber a razão do estoma, a secção de desvio intestinal e o número de pernas intestinais drenadas, a fim de poderem prestar os melhores cuidados médicos.
- Para os doentes, um estoma é uma intervenção séria com uma mudança radical na imagem corporal e um considerável stress psicológico.
- As complicações do estoma são frequentes apesar das técnicas cirúrgicas adequadas e requerem uma gestão competente e interdisciplinar entre clínicos gerais, terapeutas do estoma, Spitex e cirurgiões.
Literatura:
- Hirche Z, Willis S: Estômatos intestinais. General and Visceral Surgery up2date 2014; 5: 299-314.
- Hirche Z, Willis S: Princípios da colocação do estoma – medidas para a profilaxia da hérnia. Chir Praxis 2017; 83: 38-46.
- Colwell J, et al: Separação fecal e urinária: princípios de gestão. 1ª Edição; St. Louis, Mo., Mosby 2004.
- Aquina CT, et al: hérnia parastomal: Um problema crescente com novas soluções. Dig Surg 2014; 31(4-5): 366-76.
- Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA: hérnia parastomal. Br J Surg 2003; 90(7): 784-793.
- Israelsson LA: Hérnias parastomais. Surg Clin North Am 2008; 88(1): 113-125.
- Shabbir J, Chaudhary BN, Dawson R: Uma revisão sistemática sobre o uso de malha profilática durante o estoma primário. formação de hérnias para-estomais provindas da formação de hérnias parastomais. Colorectal Dis 2012; 14(8): 931-936.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(6): 14-18
