Dores de congelação nas mãos e nos pés

A queimadura por congelação é uma lesão térmica que ocorre quando o tecido é exposto a baixas temperaturas durante um período de tempo prolongado. Os danos dos tecidos resultantes podem ser tão graves que a amputação se torna necessária. Dr. med. Martina Schneider e Prof. Dr. Jan Plock informam sobre como estas lesões térmicas são diagnosticadas e tratadas, a fim de evitar, tanto quanto possível, esta ultima ratio.

A queimadura por congelação é uma lesão térmica que ocorre quando o tecido é exposto a baixas temperaturas durante um período de tempo prolongado. Em ambientes húmidos, mesmo temperaturas acima do congelamento podem causar danos nos tecidos com exposição prolongada. Os primeiros registos de queimaduras por congelação ou do seu tratamento provêm de relatórios militares, uma vez que estes ferimentos foram observados em filas entre soldados que foram expostos às intempéries durante a guerra. Hannibal, por exemplo, terá perdido quase metade do seu exército devido ao congelamento durante a sua travessia dos Alpes. O primeiro relatório sistemático sobre o congelamento foi escrito pelo Barão Dominique Jean Larrey, médico pessoal de Napoleão e cirurgião-chefe da sua Grande Armée, após a campanha russa em 1812. Nessa altura, propagou o aquecimento lento através da massagem com gelo ou neve, pois tinha observado que muitos soldados se queimavam adicionalmente quando tentavam aquecer os pés junto ao fogo. Só depois da Segunda Guerra Mundial é que autores russos e alemães propagaram o rápido reaquecimento [1].

Hoje em dia, as queimaduras por congelação ocorrem tipicamente em dois grupos. Por um lado, alpinistas que se expõem a condições extremas e, por outro lado, pessoas sem abrigo que não conseguem encontrar abrigo contra as intempéries ou que estão em maior risco devido ao alcoolismo.

Fisiopatologia

As queimaduras por congelação ocorrem através de um mecanismo directo e indirecto. Os danos celulares directos ocorrem através da formação de cristais de gelo intra e extracelulares. Em resumo, isto leva à desidratação celular, encolhimento celular, deslocamentos electrolíticos, desnaturação de proteínas e lípidos, e até à morte celular [2,3].

Os danos celulares indirectos são causados por alterações microvasculares tais como a formação de trombos nos capilares, danos endoteliais, aumento da libertação de mediadores e radicais livres. Isto, por sua vez, leva a uma microcirculação restrita e, portanto, a uma isquemia progressiva dos tecidos [2,3].

Clínica

As mãos e os pés são locais típicos para queimaduras por congelação. No entanto, estas também podem ocorrer noutras regiões acrílicas, tais como o nariz ou as orelhas. Os sintomas são inicialmente discretos. Muitas vezes o paciente apenas nota uma sensação de entorpecimento e alguma falta de jeito nos dedos. A pele é normalmente apenas ligeiramente esbranquiçada, raramente também lívida, mas também pode ser obviamente congelada com a formação de cristais de gelo.

No entanto, a extensão da lesão só se torna visível após o reaquecimento. Isto está associado a dores fortes para o doente. É apenas 12-24 horas após o descongelamento que a bolha ocorre e a gravidade da lesão pode ser avaliada. Após mais 1-2 semanas, a zona de necrose demarca-se no caso de geadas profundas.

Classificação e prognóstico

Classificação: A classificação tradicional das queimaduras por congelação é semelhante à das queimaduras:

• Primeiro grau: Vermelhidão e inchaço devido à hiperaemia; sem bolhas, sem perda de tecidos
• Segundo grau: Bolhas com conteúdos pálidos e serosos; camadas de derme mais profundas vitais
• Terceiro grau: Bolhas hemorrágicas que progridem para necrose negra; perda completa da derme.
• Quarto grau: Também hemorrágica; necrose adicional de estruturas profundas tais como tendões, músculos ou ossos (Fig. 1).

Uma vez que esta classificação não é prognosticada, há também autores que fazem uma classificação mais geral em lesões frias superficiais (primeiro e segundo graus) e profundas (terceiro e quarto graus) [1]. Basicamente, pode dizer-se que se não houver formação de bolhas ou bolhas com conteúdo líquido claro, ou seja, queimaduras superficiais do gelo, é de esperar uma cura espontânea sem grande desenvolvimento de cicatrizes. Em caso de geadas profundas, a demarcação deve ser aguardada. Posteriormente, o desbridamento cirúrgico ou amputação é frequentemente necessário.

Imagiologia

Technetium-99 scintigraphy pode prever níveis de amputação já no segundo a quarto dia pós-traumático, com um valor preditivo positivo de 84% [4]. A angiografia por ressonância magnética também pode fornecer informações sobre a perfusão dos tecidos e, portanto, o nível de amputação numa fase inicial [5]. Uma vez que, como regra, a demarcação é sempre esperada antes da amputação, a imagem é puramente prognóstica e não tem influência na terapia.

Terapia

Aqueça: Assim que a geada for detectada, deve tentar-se um aquecimento rápido. Deve ser tido em conta que o congelamento-descongelamento deixa maiores danos do que o aquecimento retardado. Por este motivo, deve assegurar-se que o aquecimento é contínuo. Da mesma forma, um membro com queimaduras de congelação não deve continuar a ser carregado. Se isto for inevitável, por exemplo, se a recuperação não for possível, recomenda-se aquecer o membro apenas depois de chegar a um local seguro [6]. Os dedos dos pés ou dos pés congelados não devem ser aquecidos com almofadas de aquecimento ou por fricção, uma vez que isto acarreta o risco de danos adicionais nos tecidos devido a queimaduras ou danos mecânicos. O aquecimento é melhor feito em 37°-39° C água [7] com a adição de povidona-iodo ou clorhexidina se necessário. O aquecimento tem lugar até aparecer uma cor avermelhada e o tecido é macio e móvel.

Analgesia: O aquecimento em particular pode ser muito doloroso, razão pela qual é necessária analgesia suficiente, muitas vezes com opiáceos.

Devido ao efeito anti-inflamatório e analgésico, é recomendada a administração de um AINE. O mais frequentemente mencionado é o ibuprofeno, que é administrado com uma dose inicial de 12 mg/kg cada 12 h e pode ser aumentado para um máximo de 2400 mg/24 h dependendo da necessidade analgésica [6]. Em alternativa, pode ser administrada aspirina. No entanto, não é a primeira escolha devido à inibição da acção da prostaglandina, que é benéfica para a cura de feridas [2].

Se uma amputação se tornar previsível no decurso da doença, faz sentido avaliar neurolépticos como a gabapentina, a pregabalina ou a amitriptilina numa fase precoce, a fim de evitar uma cronificação da dor neuropática.

Terapia local: após o aquecimento, a parte do corpo é seca no ar, também para evitar forças de tosquia. A ablação de bolhas, especialmente de bolhas hemorrágicas, há muito que é controversa. Na literatura mais recente, os autores concordam cada vez mais que todas as bolhas devem ser ablacionadas [2,6] com a aplicação de um penso protector esterilizado.

Para lesões superficiais, pode ser usado um penso absorvente para feridas, por exemplo ^Mepithel®, que pode ser deixado no lugar durante vários dias. Estas feridas cicatrizam sob terapia conservadora. No caso de lesões profundas, existe um risco acrescido de infecção de feridas, razão pela qual são essenciais mudanças regulares de penso. O membro afectado deve ser posicionado acima do nível do coração e imobilizado por meio de uma tala.

Terapia antibiótica/tetano: Não há provas de terapia antibiótica profiláctica. Se houver sintomas clínicos de infecção de ferida, é indicado após a realização de esfregaços de ferida.

A congelação não está associada à infecção pelo tétano, mas recomenda-se um reforço do tétano.

Terapia trombolítica/ilopróstato: A terapia trombolítica com activador de plasminogénio tipo tecido (t-PA) pode ser utilizada para reduzir a isquemia progressiva dos tecidos causada por alterações microvasculares, especialmente a formação de microtrombos. Bruen et al. conseguiram demonstrar que esta terapia reduz significativamente a taxa de amputação se for iniciada nas primeiras 24 h após o trauma [8]. O t-PA é administrado intra-arterialmente em combinação com a heparina, sob estreito controlo da circulação [9]. As indicações são queimaduras de geadas profundas frescas. A terapia trombolítica está contra-indicada na presença de um histórico de um ciclo de congelação-descongelação, bem como de um risco acrescido de hemorragias ou sintomas neurológicos concomitantes.

Uma boa alternativa à trombólise sistémica é a terapia com iloprost (Ilomedin®), um derivado sintético da prostaciclina. Causa inibição da agregação plaquetária, vasodilatação periférica, aumento da densidade capilar, redução da permeabilidade capilar e estimula o potencial fibrinolítico endógeno. Através deste efeito, também reduz a isquemia progressiva dos tecidos. Cauchy et al. conseguiram demonstrar uma redução significativa na taxa de amputação em comparação com a terapia com Buflomedil (α-adrenoceptor antagonista). Do mesmo modo, a terapia apenas com iloprost foi superior à combinação de iloprost com t-PA [10].

Em comparação com a lise sistémica, a iloprosta tem a vantagem de poder ser administrada através de acesso venoso periférico e não está contra-indicada em lesões concomitantes. No entanto, angina de peito instável, enfarte do miocárdio nos últimos seis meses, arritmias cardíacas relevantes e insuficiência cardíaca são contra-indicações. A administração é superior a 6 h por dia, com a dose tolerada a ser determinada nos primeiros 2-3 dias. Durante a administração, é efectuado um controlo regular da circulação (Fig. 2).

Terapia cirúrgica: O ditado “Congelado em Janeiro – amputado em Julho” continua a ser válido. No caso de congelamento das acras, deve esperar-se a autoamputação no sentido da demarcação. Isto pode levar várias semanas a meses sob certas circunstâncias. Apenas em casos raros, tais como gangrena húmida, necrose colitiva ou infecção extensa de ferida com septicemia de acompanhamento é indicado o desbridamento cirúrgico imediato. Nestes casos, é aconselhável realizar uma clarificação imagiológica por meio de cintilografia de 99Tc ou angiografia de MR, a fim de evitar uma amputação demasiado extensa [2].

Complicações e consequências a longo prazo

A limitação funcional depende da extensão da lesão. O objectivo é uma atenção precoce e interdisciplinar por médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e, se necessário, técnicos ortopédicos e psicólogos. No caso de cicatrizes instáveis, contraturas cicatriciais ou artrose pós-traumática, podem ser necessárias intervenções de acompanhamento. A dor crónica continua a ser um desafio, o que pode levar a uma considerável deterioração para além do défice funcional.

Mensagens Take-Home

• Assim que a geada for detectada, deve ser tentada uma reaquecimento rápido num banho de água a 37-39°C.
• Evitar o congelamento-quente-congelamento
• Como o aquecimento pode ser muito doloroso, é necessária uma analgesia suficiente. Devido ao efeito anti-inflamatório e analgésico, é recomendada a administração de um AINE (por exemplo ibuprofeno).
• Avaliação da terapia trombolítica com iloprost para queimaduras profundas por congelação
• Avaliação de neurolépticos para a prevenção da dor crónica
• Esperar pela demarcação seca definitiva antes de uma possível amputação

Literatura:

1. Cochran A, Morris SE, Saffle JR: lesão induzida pelo frio: queimadura por congelação. Herndon DN (ed) Total Burn Care. Quinta edição 2018; Elsevier Verlag.
2. Handford C, Thomas O, Imray CHE: Dores de Gelo. Emerg Med Clin North Am 2017; 35(2): 281-299.
3. Murphy JV, et al: Frostbite: patogénese e tratamento. J Trauma 2000; 48(1): 171-178.
4. Cauchy E, et al: The value of technetium 99 scintigraphy in the prognosis of amputation in severe frostbite injuries of the extremities: Um estudo retrospectivo de 92 lesões por congelação grave. J Hand Surg Am 2000; 25(5): 969-978.
5. Barker JR, et al: Ressonância magnética de ferimentos graves por congelação. Ann Plast Surg 1997; 38 (3): 275-279.
6. McIntosh SE, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of frostbite: 2014 update. Wilderness Environ Med 2014; 25(4): 43-54.
7. Malhotra MS, Mathew L: Efeito do reaquecimento a várias temperaturas de banho de água em queimaduras experimentais por congelação. Aviat Space Environ Med 1978; 49(7): 874-876.
8. Bruen KJ, et al: Redução da incidência de amputação nas queimaduras por congelação com terapia trombolítica. Arch Surg 2007; 142(6): 546-551.
9. Handford C, et al: Frostbite: uma abordagem prática à gestão hospitalar. Extreme Physiol Med 2014; 3: 7.
10. Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E: Um ensaio controlado de uma prostaciclina e rt-PA no tratamento de queimaduras graves por congelação. N Engl J Med 2011; 364(2): 189-190.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(3): 14-17