Classificação da OMS e utilização da sequenciação da “próxima geração

Com o envelhecimento da sociedade, as doenças MDS estão também a aumentar. No entanto, os desenvolvimentos no diagnóstico molecular e as novas terapias irão também alterar a gestão dos pacientes mais velhos. Uma abordagem multidisciplinar e o intercâmbio são importantes.

As síndromes mielodisplásticas (MDS) são diagnosticadas como doenças dos idosos, principalmente em doentes >70 anos. Na Suíça, com uma incidência de 2-3/100.000 doentes-ano, é de esperar um pouco mais de 300 novos casos por ano. Estima-se actualmente que existam 1600 pacientes com MDS a viver no nosso país [1]. As opções terapêuticas permaneceram essencialmente inalteradas nos últimos anos, com o transplante alogénico de células estaminais como tratamento curativo possível apenas para alguns pacientes, e várias opções para melhorar as citopénias nas restantes situações paliativas [2–5]. Em contraste, o rápido desenvolvimento da “sequenciação da próxima geração” (NGS) também levou a novas descobertas relevantes na rotina clínica da hematologia [6,7] que desempenham um papel para os doentes com MDS no que diz respeito ao diagnóstico e avaliação do prognóstico. Com base na classificação actualizada da OMS de 2016, serão apresentados a seguir os desenvolvimentos e conceitos mais importantes.

Revisão da Classificação da OMS 2016

Mesmo na era da biologia molecular, a avaliação morfológica de esfregaços de sangue periféricos e aspirados de medula óssea continua a ser a base do diagnóstico. Basicamente, as formas MDS com excesso de explosão distinguem-se daquelas sem proliferação de explosivos. O número de linhas de células afectadas por citopenias e displasias, a detecção de sideroblastos em anel (RS) e as alterações citogenéticas típicas são decisivas para uma maior subdivisão. Uma nova característica da classificação de 2016 da OMS é a nomenclatura (Tab. 1) [8,9]. Os termos “anemia refratária” ou “citopenia refratária” foram abandonados e o termo “síndrome mielodisplásica” é agora utilizado para todas as entidades, complementado pelo achado morfológico do núcleo. Isto esclarece algumas incongruências da terminologia anterior, tais como o termo “anemia refratária” para as formas de MDS com excesso de explosão que são frequentemente acompanhadas por pancitopenia.

A citogenética convencional em metafase continua a ser o segundo pilar indispensável do diagnóstico MDS. Em doentes com citopenias sem proliferação de explosões e sem displasias (significativas), o diagnóstico pode ser feito através da detecção de certas anomalias citogenéticas de definição de MDS (Tab. 2). Neste caso, é atribuído o diagnóstico “MDS não-classificável”. Esta categoria inclui também casos com pancitopenia e displasia de linha única ou com detecção constante de explosão de 1% no sangue periférico sem multiplicação de explosão na medula óssea [8,9].

A categoria do MDS caracterizada por uma eliminação no braço curto do cromossoma 5 com del(5q) foi alargada na sua definição. Agora, os casos com uma segunda anomalia citogenética também podem ser atribuídos a esta categoria, excepto no caso de anomalias adicionais no cromossoma 7, que estão associadas a um prognóstico significativamente pior [8–10].

A citogenética convencional (a análise de pelo menos 20 metafases é necessária para um exame conclusivo) pode ser complementada por outros métodos em situações seleccionadas, por exemplo, no caso de uma suspeita morfologicamente elevada de MDS del(5q) mas kariótipo normal. Podem ser utilizados painéis FISH centrados em anomalias cromossómicas típicas do MDS ou microarrays de hibridização genómica comparativa de todo o genoma (array-CGH) [11]. Contudo, estes dois métodos não oferecem um substituto a priori para a citogenética convencional. Em particular, o significado prognóstico das anomalias que só podem ser detectadas na matriz CGH ainda não foi esclarecido com certeza.

Importância diagnóstica da sequência de “próxima geração” em citopénias pouco claras

Nos últimos anos, foram identificadas numerosas mutações em genes que estão associadas ao desenvolvimento do MDS e à progressão para AML. O espectro dos “genes condutores” mutantes é diversificado e inclui frequentemente componentes da modificação epigenética do ADN e das histórias ou da maquinaria de emenda modificadora do ARN (“spliceosome”). Componentes da regulação do ciclo celular, complexos de coesina, factores de transcrição ou componentes da transdução de sinal intracelular também podem ser afectados (Tab. 3) [2,12–18].

Por um lado, é de salientar que a maioria das mutações do gene condutor encontradas no MDS também ocorrem em outras neoplasias mielóides, embora em frequências ou combinações diferentes. Além disso, vários estudos demonstraram que as mutações típicas das neoplasias mielóides também podem ocorrer em indivíduos hematologicamente saudáveis. A incidência aumenta acentuadamente com a idade, de 10% em jovens de 60 anos para 15-20% em >jovens de 80 anos (mas <1% em <jovens de 40 anos). Este fenómeno tem sido denominado “Hematopoiese Clonal de Potencial Indeterminado” (CHIP) [19,20]. Semelhante à gamopatia monoclonal de importância desconhecida (MGUS) e à linfocitose monoclonal de células B (MBL), é uma condição pré-cancerosa facultativa que pode progredir para doença hematológica maligna a uma taxa de cerca de 1% por ano. Além disso, os pacientes com CHIP também aumentaram a morbilidade cardiovascular [21].

Um problema recorrente na prática e clínica são pacientes com citopenias persistentes para os quais não é possível encontrar causas definitivas. Na ausência de displasia ou de anomalias citogenéticas definidoras de MDS, estas foram até agora agrupadas sob o termo “Idiopathic Cytopenia of Undetermined Significance” (ICUS) [22]. A detecção de mutações recorrentes pode ajudar a distinguir as citopenias reactivas das citopenias clonais. A interpretação de uma detecção de mutação depende do tamanho do clone (medido como “frequência alelo variante”, VAF) e do número de mutações detectadas. Se uma mutação recorrente com um VAF superior a 2% for encontrada numa constelação ICUS, esta é referida como uma “Citopenia Clonal de Significado Indeterminado” (CCUS). Entre os doentes com CCUS, aqueles com pelo menos duas mutações com FVA >10% estão em alto risco de desenvolver uma neoplasia hematológica nos próximos cinco anos [23]. Os critérios recentemente apresentados por um painel internacional de peritos para distinguir CHIP, ICUS, CCUS do manifesto MDS [24] estão resumidos no quadro 4. Este consenso define também novos critérios menores relacionados com o MDS, que podem ser utilizados para um diagnóstico provisório do MDS em situações inconclusivas (Tab. 5).

A acumulação sequencial de alterações genéticas nas HSC foi há muito postulada como um correlato patogénico da evolução clonal, e o conceito de hematopoiese clonal demonstra uma sobreposição entre alterações na hematopoiese com a idade e a patogénese das neoplasias mielóides. Contudo, ainda não está claro quais os factores responsáveis pela transição do CHIP e CCUS para a neoplasia manifesta. A evolução clonal parece ser causada não só por células intrínsecas (mutações nas células estaminais hematopoiéticas), mas também por mecanismos extrínsecos das células. A este respeito, o microambiente na medula óssea e os componentes do sistema imunitário inato e adquirido desempenham um papel importante. O “stress imunológico” explica provavelmente também a associação com doenças ou fenómenos inflamatórios e imunológicos concomitantes parcialmente não classificáveis que podem ocorrer em doentes com MDS [25–28]. A perda do controlo do tumor imunológico, bem como a facilitação de mudanças no nicho da medula óssea, são actualmente o foco da investigação básica. No futuro, isto poderá levar a novas abordagens terapêuticas que poderão ser utilizadas precocemente no desenvolvimento de neoplasias mielóides (Fig. 1).

Devido à sobreposição no espectro de mutação entre CHIP, CCUS e o MDS, as análises de mutação não foram deliberadamente incluídas na actual classificação da OMS. Uma excepção são as mutações no gene condutor do componente spliceosome SF3B1, que estão muito fortemente associadas a um fenótipo ringideroblástico [29]. Segundo a OMS 2016, no caso de uma mutação SF3B1, a detecção de 5% RS é suficiente para a classificação no grupo de MDS com RS, em vez dos 15% exigidos de outra forma. Os pacientes com mutação SF3B1 têm um prognóstico muito bom com baixa probabilidade de progressão para LMA. Uma vez que os pacientes com displasia multilineaginosa e RS também beneficiam da influência prognóstica de uma mutação SF3B1, a entidade MDS com displasia multilineaginosa e RS foi reintroduzida na classificação de 2016.

Mais prognóstico e significado preditivo das mutações do gene condutor

De um ponto de vista prognóstico, alguns cenários clínicos adicionais já podem ser nomeados, nos quais as análises de mutação podem fornecer informações relevantes. Cerca de 15% dos doentes com MDS del(5q) têm uma mutação TP53. Embora estes também respondam hematologicamente à lenalidomida, são menos susceptíveis de alcançar a remissão citogenética e têm um risco mais elevado de transição AML. Portanto, se uma mutação TP53 for detectada no MDS del(5q), terapias alternativas podem ser consideradas [3,30].

Outro cenário para a pesquisa da mutação diz respeito ao grupo heterogéneo de pacientes no grupo “intermédio” de acordo com a IPSS-R. Dependendo da presença ou ausência de outras características de risco, estes pacientes podem ser tratados de acordo com as recomendações aplicáveis a pacientes de “baixo” ou “alto risco” [2–5,30]. Até agora, para além do exame isolado de citogenética (constelação de alto risco?), só estão disponíveis para este fim marcadores de risco convencionais (por exemplo, elevação de LDH, fibrose da medula óssea >grau 2 de acordo com a OMS). Várias mutações recorrentes estão associadas a um risco significativamente aumentado e justificam um aumento do prognóstico para a categoria de “alto risco” e, em pacientes seleccionados, transplante alogénico de células estaminais [15]. A pesquisa de mutações TP53, ASXL1, RUNX1, EZH2 e ETV6 em pacientes que se qualificam para terapia intensiva é, portanto, explicitamente recomendada nas actuais directrizes [4,15]. Um projecto internacional patrocinado pela Fundação MDS está actualmente empenhado no desenvolvimento de uma “IPSS-R molecular” complementada pelo estatuto de mutação.

Os dados clinicamente úteis sobre o valor preditivo do perfil da mutação no MDS são actualmente limitados. Está a surgir para o futuro uma relevância para a estratificação no que diz respeito às terapias orientadas. Luspatercept (ACE-356) é um inibidor da superfamília TGF-β [10], que mostrou uma elevada taxa de resposta eritróide em pacientes MDS EPO-refractários com RS e/ou mutações em SF3B1. Além disso, os inibidores de emendas (H3B-8800) estão actualmente a ser investigados em AML e MDS que, devido à insuficiência de haplo-insuficiência, eliminam preferencialmente os clones com mutações nos genes de emendas (efeito ciclops). Além disso, as substâncias midostaurina (mutações FLT3), enasidenibe (mutações IDH2) e ivosidenibe (mutações IDH1), que já foram aprovadas para AML, estão actualmente também em desenvolvimento clínico para MDS de alto risco com um perfil de mutação correspondente, quer como uma única substância, quer em combinação com terapia hipometilante (HMT) ou quimioterapia padrão.

Mensagens Take-Home

• Devido ao envelhecimento da nossa sociedade, é de esperar um aumento significativo da doença MDS.
• Os desenvolvimentos no diagnóstico molecular, bem como novas opções terapêuticas, irão mudar as estratégias de tratamento também para os pacientes mais velhos.
• A gestão multidisciplinar é um pré-requisito importante e representa novos desafios para os sistemas de saúde. Isto diz respeito não só aos cuidados adequados na prática clínica de rotina, mas também à realização de ensaios clínicos, que requerem um elevado grau de cooperação e coordenação no caso de doenças raras na era da medicina personalizada.
• Em resposta a estes desafios, o Grupo de Estudo Suíço MDS lançou o Swiss MDS Registry/Biobank em 2015 para facilitar o intercâmbio clínico e científico dentro de uma rede internacional.

Literatura:

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Leitura adicional:

• Lista A, Ebert BL, Fenaux P: Uma década de progresso na síndrome mielodisplásica com eliminação do cromossoma 5q. Leucemia de 2018. DOI: 10.1038/s41375-018-0029-9 [Epub ahead of print].
• Platzbecker U, et al: Luspatercept for the treatment of anemia in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes (PACE-MDS): Um estudo multicêntrico, aberto, fase 2 de pesquisa de dose com estudo de extensão a longo prazo. The Lancet Oncology 2017; 18(10): 1338-1347.

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