Nem todas as cinzas são iguais: O significado da alergia ao pólen de cinzas

Em Abril, o pólen de bétula e cinza domina a contagem de pólen neste país. Até 15% da população sofre de rinite e asma na Primavera. Uma ocasião para chamar a atenção para a crescente importância clínica do pólen de cinzas para a polinose primaveril.

No mês em que este número da Dermatologie Praxis é publicado, o pólen de bétula e cinza domina a contagem de pólen na nossa região. Nos meses de Primavera de Março/Abril, até 15% da população sofre de rinite e asma, e os sintomas de polinose neste período foram atribuídos ao pólen de bétula (BP, Betula sp.) há mais de 25 anos [1]. O caso 1 deu razão para chamar a atenção para a crescente importância clínica do pólen de cinzas (EP, Fraxinus sp.) para a polinose de primavera.
Esta observação levou à inclusão do pólen de cinzas (PE) em testes de rotina. Como parte de uma tese de doutoramento do Prof. Peter Schmid-Grendelmeier, na altura médico assistente na ala das alergias, foi investigada a frequência da sensibilização ao pólen de cinzas e a sua relevância clínica [2].

O pólen de cinzas faz agora parte dos testes de rotina de alergia

De Julho a Dezembro de 1991, foram analisados os dados de 623 pacientes com polinose (idade média de 29 anos, 52% dos quais do sexo masculino). 88% dos pacientes relataram sintomas nos primeiros meses do Verão. No teste cutâneo da picada, a sensibilização ao pólen de erva e centeio foi a mais frequente (71%), seguida pelo pólen de amieiro (58%), cinza (51%), bétula, aveleira (47% cada) e artemísia (35%). 417 pacientes (67%) foram classificados como polinite primaveril com rinoconjuntivite com base nos seus sintomas em Março e Abril, 31% adicionalmente com asma, dos quais 57% foram sensibilizados à BP e 56% à EP. 118 pacientes (19%) foram positivos apenas para o pólen de árvores. Sensibilização monovalente ao pólen de cinzas foi detectada em 15 pacientes. Os testes de provocação nasal em 50 pacientes foram positivos em 72% com EP e 80% com BP.

Poderia assim ser demonstrado que a polinose primaveril tem uma importância crescente no norte da Suíça, mas também na parte sul do Ticino e em certas zonas da Europa Central – como resultado do aumento da contagem de pólen de árvores nos últimos anos [3,4]. O PE deve ser tido em conta no diagnóstico – ocorre uma sensibilização monovalente – e em imunoterapia específica [2,5,6]. As cinzas pertencem à família botânica da família das oliveiras (Oleaceae), pelo que existe uma forte reactividade cruzada no seio desta família [7]. Como resultado desta reactividade cruzada de EP com pólen de oliveira (OP), especialmente para Olea europea, um alérgico a EP pode sofrer de uma alergia respiratória durante uma estadia na região mediterrânica no final do Inverno/primavera ou um sulista com alergia a OP pode sofrer de uma alergia respiratória quando se instala na Suíça durante o voo de pólen de EP.

Os ramos de oliveira são distribuídos aos fiéis da igreja no Domingo de Ramos no Ticino

Num ensaio por ocasião da minha reforma do Hospital Universitário em Junho de 2003, o Dr Siegfried Borelli recorda uma apresentação de um caso na ronda diária do chefe da ala das alergias (caso 2) [8].

Nem todas as árvores de freixo são iguais

Com base em três observações clínicas (casos 3-5) , pude mostrar em 2006 – nessa altura a praticar no Hospital Zollikerberg – que a PAC rotineiramente oferecida para o diagnóstico in vitro de IgE da espécie Fraxinus americana (t15) tem uma sensibilidade inferior à da cinza nativa Fraxinus excelsior (t25) [9]. Como conclusão, postei que extractos padronizados de Fraxinus excelsior deveriam ser utilizados tanto para testes in vivo como in vitro, assim como para imunoterapia específica [9].

Sobre a reactividade cruzada dentro da família das azeitonas

Embora exista naturalmente uma forte reactividade cruzada entre Fraxinus americana (CAP t15, Pharmacia) e Fraxinus excelsior (CAP t25) (visão geral 1) [12], as observações de caso acima mencionadas mostram que aparentemente certos epitopes alergénicos devem estar presentes em Fraxinus excelsior que estão ausentes em Fraxinus americana. Em dois casos (casos 3 e 4) a PAC t15 foi falso negativo e no quinto caso, em que houve também uma alergia ao pólen de oliveira clinicamente significativa, foi apenas fraca. A solução comercial de teste de picada é feita a partir do freixo comum. Devido a este facto, a Pharmacia Diagnostica (Suécia) também tem vindo a oferecer um ImmunoCAP regular para Fraxinus excelsior (t25) com um rótulo CE, que é mais específico para a nossa região, como complemento à gama de produtos de alergénios desde meados de 2006 [13].

Desde extractos convencionais de pólen até aos principais alergénios marcadores

Os extractos convencionais de alergénios polínicos – como os do PE – contêm misturas de componentes alergénicos, alguns dos quais foram detectados. O alergénio principal nas EPs é Fra e 1, uma glicoproteína que tem uma reactividade cruzada muito elevada devido à correspondência sequencial elevada com o alergénio principal de OP Ole e 1 (uma glicoproteína com uma sequência de 145 aminoácidos) [14]. Por conseguinte, ole e 1 é considerado um marcador alergénico não só para OP mas também para EP [15] e SIT com extracto de pólen de azeitona é recomendado se os extractos de EP não estiverem disponíveis para SIT [15,16]. Actualmente, extractos estandardizados de PE ou de alergénios OP para SIT ou também para imunoterapia sublingual (SLIT) não estão registados na Suíça e, portanto, não são automaticamente elegíveis para seguro de saúde. No entanto, o alergologista tem a possibilidade de encomendar produtos correspondentes à empresa de distribuição como Fórmula magistralis, pelo que, no interesse do paciente, um pedido de contrato de crédito de custos para este produto deve ser apresentado previamente à respectiva companhia de seguros. Os distribuidores não podem oficialmente nomear e publicitar tal.

Os seguintes alergénios devem ser encomendados aos distribuidores correspondentes como fórmula magistral para SIT ou SLIT (com um crédito de custo):

• Pólen de azeitona para ^Allergovit® (Allergopharma)
• Cinzas (Fraxinus excelsior) e pólen de oliveira como alergénio/tirosina nativa (Bencard)
• Pólen de azeitona como alergoide/tirosina (Bencard)
• Pólen de oliveira como alérgeno/tirosina/MPL adjuvante (Bencard)
• Cinzas (ou cinza/birch) como ^Phostal® ou
• ^Alyostal® (Stallergenes)
• Azeitonas para ^Oralvac®
• Cinzas (Fraxinus excelsior) ou bétula/ash 50/50 e azeitona para ^Staloral® 300

A ALK não comercializa actualmente na Suíça quaisquer preparados de cinzas ou pólen de azeitona.

Literatura:

1. Helbling A, Leuschner R, Wüthrich B: Polinose. IV: Que pólenes devem ser testados na prática das alergias? Resultados da determinação do pólen alergénico no ar de Zurique nos anos de 1981-1984 em consideração das concentrações limite. Schweiz Med Wochenschr 1985; 115: 1150-1159.
2. Schmid-Grendelmeier P: Sobre o significado da alergia ao pólen de cinzas na polinose primaveril. Investigações clínico-anamnésticas baseadas em testes cutâneos e de provocação, bem como investigações in vitro para reactividade cruzada com pólen de bétula através da inibição de RAST, CRIE e Western blot inibition. Med Diss Zurique 1993.
3. Wüthrich B, et al: Pollinosis. III Calendário de pólen de Zurique com as espécies mais importantes de pólen do ponto de vista alergológico. O pólen transportado pelo ar conta na área de Zurique durante 1977, 1978 e 1979 como parte do estudo do “Groupe international de recherches aéropalynologiques appliquées”. Schweiz Med Wochenschr 1983; 113: 170-183.
4. Wüthrich B, Peeters A: pólen alergénico e polinose na Suíça. In: D’Amato G, et al. (Eds.): Pólen alergénico e Polinose na Europa. Blackwell Scientific Publications 1991; 197-202.
5. Schmid P, Peeters A, Wüthrich B: L’allergie au pollen de frêne existe en Suisse, nous l’avons rencontrée. Rev fr Allergol 1992; 32: 139-140.
6. Schmid-Grendelmeier P, et al: Sobre o significado da alergia ao pólen de cinzas. Allergologie 1994; 17: 535-542.
7. Wahl R, et al: Investigação in vitro da actividade cruzada entre extractos de pólen de bétula e cinzas. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 99-106.
8. Borelli S: Um Ticino em Zurique. hautnah schweiz 2003; 4: 30.
9. Wüthrich B: As cinzas não são cinzas. Alergologia 2006; 29: 231-235.
10. Wüthrich B, Hofer T: Alergia alimentar: a “síndrome do aipo, da malagueta e da especiaria”. Associação com alergia à fruta da manga? Dtsch Med Wochenschr 1984; 109: 981-986.
11. Wüthrich B: Memórias de um alergologista: Ataques nocturnos de asma em vez de “sono sonhador e aconchegante”. Prática de Dermatologia 2016; 26(6): 46-50.
12. Niederberger V, et al.: O perfil alergénico das cinzas (Fraxinus excelsior) pólen: reactividade cruzada com alergénio de várias espécies vegetais. Clin Exp Allergy 2002; 32: 933-941.
13. Vaith P: Informação preliminar sobre as cinzas alergénicas. Suécia Diagnostics AB. Comunicação pessoal em 21.12.2005.
14. Twaroch TE, et al: ole e 1 peptídeos não alergénicos para a vacinação contra a alergia ao pólen da azeitona. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 178-184.e7.
15. Palomares O, et al.: O principal alergénio do pólen de oliveira Ole e 1 é um marcador de diagnóstico para a sensibilização a Oleaceae. Int Arch Allergy Immunol 2006; 141: 110-118.
16. Imhof K, et al: Ash pollen allergy: reliable detection of sensitisation by IgE to ole e 1. Allergo Journal 2014; 23(3): 18-23.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(2): 30-35
DERMATOLOGIE PRAXIS 2018 edição especial (número de aniversário), Prof. Brunello Wüthrich