Cada vez mais pessoas suíças estão a sobreviver ao seu cancro. Como resultado, porém, correm o risco de morrer devido a problemas cardiovasculares. Infelizmente, o tratamento de um ataque cardíaco desvia-se das directrizes, especialmente para estes pacientes.
A boa notícia primeiro: a Suíça está numa posição relativamente boa em termos de sobrevivência ao cancro, numa comparação europeia internacional. Ainda há espaço para melhorias em comparação com os países nórdicos [3]. Mas não há tempo para descansar. A má notícia é que os sobreviventes do cancro apresentam frequentemente mais tarde problemas cardíacos e os médicos suíços, ao contrário de outros pacientes, parecem tratá-los de forma diferente das directrizes. Em clara desvantagem para as pessoas afectadas: A taxa de mortalidade no hospital é significativamente mais elevada.
Diferenças de tratamento
Mas comecemos do início: o estudo da Universidade de Zurique que produziu estes resultados utilizou dados de registo suíços de um total de 35.249 pacientes com STEMI e NSTEMI entre 2002 e 2015. Destes, 1981, ou seja, 5,6%, tinham um historial de cancro, ou seja, tinham reportado cancro no Índice de Comorbidade de Charlson.
Foram consideradas várias variáveis potencialmente confusas, por exemplo, idade, sexo, classe Killip >II, enfarte do miocárdio de elevação do segmento ST e doença renal. Os dois grupos resultantes foram “combinados” em conformidade, ou seja, equilibrados – um procedimento comum em estudos observacionais para compensar estatisticamente a falta de aleatorização. A influência destes factores sobre o tipo de cuidados médicos após a STEMI/NSTEMI deve, portanto, ser excluída. Variáveis como a hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca, história de enfarte agudo do miocárdio e doença cerebrovascular estiveram subsequentemente presentes com igual frequência nos dois grupos.
No entanto, foi demonstrado que os (antigos) doentes com cancro tinham uma probabilidade significativamente menor de receber terapia compatível com as orientações [4] para o seu estado cardíaco. Isto foi verdade para a intervenção coronária percutânea (ICP) bem como para antagonistas e estatinas P2Y12. Beta-bloqueadores e aspirina eram dados com igual frequência aos grupos combinados (tal como a CABG). Não só o número de complicações como o choque cardiogénico ou hemorragia foi mais frequente, como a mortalidade no hospital foi também significativamente mais elevada em comparação com os pacientes não-cancerígenos. O risco aumentou 45%, 10,7% vs. 7,6% morreram (OU 1,45; 95% CI 1,17-1,81).
O factor mais forte em termos de mortalidade continuou a ser o próprio coração – sem qualquer diferença entre os grupos.
Porquê?
Até agora, quase nada se sabia sobre o tratamento médico dos sobreviventes de cancro suíços para além do tratamento de cancro propriamente dito. Contudo, há provas dos EUA de que os sobreviventes de vários cancros são mais propensos a “desistir” dos esforços normais de rastreio e prevenção relacionados com a saúde, bem como o acompanhamento médico recomendado para doenças crónicas [5]. Como tinham estado anteriormente em contacto intensivo e de alta frequência com o sistema de saúde principalmente devido ao seu cancro, o foco pode ter-se reduzido de tal forma a esta condição que outros problemas de saúde são subsequentemente “negligenciados”. Talvez o médico de família seja visitado com menos frequência, e em vez disso o oncologista especializado que só pode (ou irá) assumir de forma insuficiente os cuidados holísticos do médico de família. Mas talvez o médico responsável também pense: “O paciente já está nos cuidados oncológicos” e esquece o facto de que o oncologista que trata do cancro em questão está principalmente preocupado com o cancro em questão (e não considera a despistagem de outros tipos de cancro como sendo a sua tarefa).
O niilismo terapêutico também poderia desempenhar um papel, uma vez que o prognóstico dos sobreviventes do cancro ou, neste caso, “sobreviventes do cancro a longo prazo” (a linha divisória não é muito clara no termo original inglês) ainda é normalmente limitada, e muitos deles já são idosos.
Todas estas considerações poderiam aplicar-se tanto ao médico como ao doente. Este último, face ao diagnóstico de cancro omnipresente, pode estar demasiado inconsciente de outros problemas de saúde ou recusar novas intervenções. Uma coisa é certa: os sobreviventes do cancro são estatisticamente menos susceptíveis de atingir os alvos recomendados para vacinação contra a gripe, rastreio de outros cancros, acompanhamento de insuficiência cardíaca, lípidos, gestão/prevenção da diabetes, etc.
Contudo, um evento agudo como uma SCA, que requer terapia imediata, não pode ser “negligenciado” (nem pelo doente nem pelo médico), pelo que outros factores devem desempenhar um papel. Mas quais?
As respostas seguem…
Não pode ser devido às directrizes desta área. São baseadas em provas e bem estabelecidas. No entanto, o grau de proximidade das directrizes na prática clínica depende de vários factores. No caso de uma esperança de vida muito limitada ou comorbilidades graves, são por vezes dispensadas terapias invasivas, extensivas ou outras terapias específicas. Embora algumas destas variáveis tenham sido tidas em conta no estudo e, portanto, não influenciaram o resultado final. No entanto, de acordo com estudos anteriores do registo relevante [6], quaisquer comorbidades têm um impacto na apresentação, gestão e resultado de ataques cardíacos – isto inclui, naturalmente, as condições de cancro no presente estudo. Além disso, falta aqui alguma informação relevante, como tipo/estágio do tumor, tempo de diagnóstico do cancro (e portanto duração da sobrevivência do cancro), história de tromboembolismo venoso, infecções, risco hemorrágico, etc. – poderia ter sido distribuída de forma diferente nos dois grupos e justificar decisões de tratamento divergentes.
Continua a não estar claro se o aumento da mortalidade hospitalar estava de facto relacionado com uma menor utilização de estatinas e com uma menor frequência de ICP; estudos anteriores sobre o tema não chegam a esta conclusão [7]. Os resultados também diferem dos estudos dos EUA em outros aspectos: A ICP não foi realizada com menos frequência no grupo do cancro, mas a cirurgia de revascularização do miocárdio foi. As estatinas eram dadas com mais frequência. Os autores suíços referem-se a diferentes características dos pacientes e períodos de estudo, o que dificulta uma comparação directa com o seu próprio estudo. Devido à falta de detalhes sobre o tipo/estágio do tumor, a sua influência na sobrevivência não pôde ser excluída.
Uma coisa é certa: A publicação levanta muitas questões. Esta não é, de forma alguma, a última palavra sobre o assunto. No entanto, o mero resultado de um tratamento não conforme com as directrizes é relevante em qualquer caso, uma vez que a doença cardiovascular é responsável por uma proporção substancial de mortes entre os sobreviventes do cancro. Entre outras coisas, as terapias hormonais para o cancro da próstata, as antraciclinas e a radioterapia da zona do peito aumentam o risco cardiovascular.
Em poucas palavras
- Os sobreviventes do cancro são um grupo de risco cardiovascular.
- Após um ataque cardíaco, é menos provável que sejam tratados de acordo com directrizes.
- As razões para tal não são actualmente claras.
Fonte: Rohrmann S, et al.: O tratamento de doentes com enfarte do miocárdio depende da história de cancro. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017 Set 19. DOI: 10.1177/2048872617729636 [Epub ahead of print].
Literatura:
- Zamorano JL, et al.: 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: the Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 2768-2801.
- Armstrong GT, et al: Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2013 Oct 10; 31(29): 3673-3680.
- Sant M, et al: EUROCARE-4. Sobrevivência de doentes com cancro diagnosticados em 1995-1999. Resultados e comentários. Eur J Cancer 2009; 45: 931-991.
- Steg PG, et al: Orientações ESC para a gestão do enfarte agudo do miocárdio em doentes que apresentam elevação do segmento ST. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619.
- Earle CC, Neville BA: Sob utilização dos cuidados necessários entre os sobreviventes do cancro. Cancro 2004; 101: 1712-1719.
- Fassa AA, et al: Impacto das comorbilidades na apresentação clínica, gestão e resultado dos pacientes com síndrome coronária aguda. Cardiovasc Med 2010; 13: 155-161.
- Yusuf SW, et al: Tratamento e resultados da síndrome coronária aguda na população de cancro. Clin Cardiol 2012; 35: 443-450.
InFo ONcOLOGIA & HaEMATOLOGIA 2018; 6(1): 2-3
