As indicações mais comuns para um pacemaker são blocos AV sintomáticos de segundo e terceiro graus, um nó sinusal doente com pausas sintomáticas, e incompetência cronotrópica sintomática. Para evitar o risco do paciente durante a cirurgia e exames de ressonância magnética, o tipo e a configuração do pacemaker devem ser conhecidos; os pacientes com insuficiência cardíaca também merecem atenção especial.
Codificação do pacemaker
Um código informa sobre a função global de um pacemaker. O primeiro dígito codificador indica a localização da estimulação (pacing): A significa átrio, V significa ventrículo e D significa duplo (átrio e ventrículo). A segunda posição de codificação indica a localização da detecção (da detecção), a codificação é como mencionado acima, 0 significa aqui: nenhuma detecção possível. O terceiro ponto de codificação informa sobre a reacção do pacemaker a uma acção cardíaca detectada. I significa que o pacemaker é inibido por isto, D (duplo: inibido e activado) significa que é activado para estimular o ventrículo em resposta a uma acção cardíaca detectada no átrio ou é inibido no caso de autocondução anterior. O quarto dígito de codificação opcional indica se um sensor está programado no pacemaker para aumentar a taxa de estimulação sob tensão (R para estimulação com taxa adaptativa). Uma função de sensor deve ser programada se a frequência natural (ritmo sinusal ou fibrilação atrial) não aumentar adequadamente durante o exercício físico. Existem diferentes tecnologias de sensores (cristal piezoeléctrico para detecção de vibrações, medição de minutos respiratórios, etc.), sendo esta última claramente a mais eficiente.
Modos de estimulação
O modo AAI ou VVI significa que o pacemaker pode tanto estimular como sentir no átrio ou ventrículo e, se a auto-actividade estiver presente, é inibida por ele e não fornece estímulos adicionais. Com o pacemaker DDD, isto aplica-se a ambas as câmaras do coração.
Funções especiais
Se uma frequência de histerese (por exemplo 50/min) for programada para além da frequência básica (por exemplo 60/min), isto significa que o pulso pode cair para 50/min antes de ocorrer a estimulação aos 60/min. Isto pode levar a confusão porque, sem conhecimento de uma histerese programada, pode-se suspeitar de um suposto mau funcionamento. A histerese destina-se a prevenir a estimulação durante as fases fisiologicamente bradicárdicas.
A “mudança de modo” resulta numa mudança automática de modo de DDD para DDI no caso de taquiarritmias atriais (tipicamente fibrilação atrial) e impede assim uma condução taquicárdica, sequencial AV. Sem esta função, seriam transferidos tantos sinais atriais quantos a frequência limite superior programada permitir.
Algoritmos com nomes diferentes, dependendo do fabricante, tornam possível programar o pacemaker de tal forma que a maior autocondução possível ocorra e, portanto, um longo tempo de PQ não leva automaticamente à estimulação no ventrículo. Portanto, ocasionalmente pode-se observar no monitor ou no ECG Holter (ECG de longo prazo) que uma onda P, por vezes até duas, não são transmitidas e novamente se suspeita de um mau funcionamento. No entanto, o algoritmo permite deliberadamente bloqueios AV tão curtos, uma vez que é pouco provável que causem sintomas, e como resultado aplicará um tempo PQ curto durante um período de tempo, geralmente alguns minutos, estimulando assim o ventrículo de forma fixa.
Indicações para implante de marca-passo
As indicações de classe 1 estão resumidas no quadro 1.
Acompanhamento dos cuidados/acompanhamento dos progressos
Antes da alta hospitalar, é realizada a primeira verificação do pacemaker, a integridade do sistema é verificada novamente e os parâmetros definitivos são definidos. Está excluído um pneumotórax na radiografia p.a. e lateral do tórax e é registada a posição correcta das sondas (fig. 1) . Três meses de pós-operatório, o primeiro seguimento é realizado e os valores de estimulação são ajustados para baixo. A partir daí, mais frequentes do que os controlos anuais do pacemaker não se justificam se o curso estiver livre de problemas. Além do respectivo controlo da integridade do sistema (estimulação, detecção, voltagem da bateria), deve ser prestada atenção a qualquer fibrilação atrial registada na memória (estudos correspondentes sobre o benefício da anticoagulação oral para episódios detectados apenas no pacemaker, que são frequentemente subclínicos) e a prevenção de estimulação ventricular desnecessária.
As actuais baterias de pacemaker duram pelo menos dez anos, ainda mais, dependendo do modelo e modo de funcionamento (pacemaker puro ou pacemaker contínuo). Ao mudar o pacemaker, a unidade inteira é mudada e não apenas a bateria, embora as sondas possam quase sempre ser deixadas no lugar.
Exames de ressonância magnética em doentes com pacemaker
Os sistemas de pacemaker “MRI-safe” têm sido aprovados desde 2011. Com tal sistema (pacemaker e eléctrodos são ambos “seguros” e do mesmo fabricante), pode ser realizada uma ressonância magnética. No máximo, certas regiões de exclusão (por exemplo, o tórax) devem ser consideradas. Em qualquer caso, o pacemaker deve ser reprogramado para um modo especial de MRI (V00 ou D00) o mais cedo possível antes da MRI. Na prática, isto significa na realidade que uma RM só pode ser feita num hospital onde um cardiologista também pode reprogramar o pacemaker. Devido à programação -00, o pacemaker é cego, não consegue detectar o seu próprio ritmo ou extrasístoles ventriculares (VES), estimula o ventrículo e, em casos extremos, desencadeia torsade de pointe tachycardia.
Para pacemakers convencionais que não são especificamente rotulados como “seguros para ressonância magnética”, um exame de ressonância magnética é formalmente contra-indicado. Isto baseia-se no receio de que os campos magnéticos possam danificar os componentes electrónicos do pacemaker e causar disfunções do pacemaker numa situação adversa. Estudos com animais também demonstraram que a temperatura na ponta do eléctrodo aumenta 20°C durante um exame de ressonância magnética, o que pode levar a danos no miocárdio. Contudo, num estudo recente publicado no New England Journal of Medicine [1], foi demonstrado que em 1000 pacientes estudados com 1,5 tesla MRI, a reprogramação ocorreu em apenas seis casos, todos eles insignificantes para a função de pacemaker. Os pacientes com um ritmo intrínseco superior a 40/min tiveram o pacemaker desligado (modo 0V0 ou 0D0), os pacientes sem um ritmo intrínseco foram programados num modo V00 ou D00. Pode presumir-se que num futuro próximo serão possíveis exames de ressonância magnética nesta área “off label” em centros especializados. Note-se que a indicação para uma RM deve ser muito boa, não há alternativas à RM e o paciente dá o seu “consentimento informado”. Se uma RM for necessária por razões mais ou menos “vitais”, por exemplo, porque é essencial para o planeamento terapêutico, um exame deve ser realizado apesar da situação formal “off label” e os radiologistas/cardiologistas devem ser convencidos em conformidade.
Deve-se também notar que tanto a unidade como as sondas devem ser “seguras por ressonância magnética” e do mesmo fabricante. Por exemplo, se o pacemaker antigo de um paciente for substituído por um pacemaker “seguro” por ressonância magnética devido ao esgotamento da bateria, uma ressonância magnética ainda não pode ser formalmente realizada. Mesmo que existam eléctrodos “velhos” no coração que já não são utilizados, não é formalmente possível fazer uma ressonância magnética.
Conversão peri-operatória do pacemaker
Durante a cirurgia, o cautério unipolar pode interferir com o pacemaker (o pacemaker reconhece erradamente os sinais de cautério como acção do coração e, portanto, não estimula). Em casos extremos, isto levaria à assistolia num paciente completamente dependente de um pacemaker durante tanto tempo como a mastigação. O risco de esta interferência dependerá muito da localização do cautério; o cautério na perna quase nunca conduzirá a interferências. Movimentar cada pacemaker antes de cada operação é logisticamente impossível, propenso a erros e, acima de tudo, só muito raramente é realmente necessário do ponto de vista médico.
Por conseguinte, as actuais directrizes do Grupo de Trabalho sobre Pacemakers e Electrofisiologia do SGK [2] recomendam principalmente que esteja disponível um íman na sala de operações. Se ocorrer interferência, esta pode ser colocada no pacemaker, que muda imediatamente para o modo -00 e fica assim cego para os artefactos de cautério. Apenas em pacientes dependentes de marca-passo, o íman deve ser fixado sobre o marca-passo durante toda a operação. Se este procedimento não for tecnicamente possível durante a operação (posição prona, operação na proximidade imediata do pacemaker), o pacemaker deve ser reposicionado pré-operativamente. No entanto, isto provavelmente só é necessário para cada 300-500 procedimentos.
Uma verificação pós-operatória só é efectuada se houver suspeita de um mau funcionamento intra-operatório.
Estimulação biventricular (terapia de ressincronização cardíaca, CRT)
Em pacientes com insuficiência cardíaca, a estimulação biventricular mostrou-se útil em situações seleccionadas, para além da terapia medicamentosa ideal para a insuficiência cardíaca. Os pacientes adequados têm uma LVEF de <35% e “idealmente” deixaram um bloco de ramos (separador. 2). De facto, as sub-análises do MADIT-CRT [3] não demonstraram qualquer benefício da TRC em doentes com QRS alargado de outros tipos. A CRT é, portanto, utilizada aqui sem uma indicação clássica de pacemaker. Além disso, um estudo [4] também demonstrou que em doentes com apenas uma LVEF ligeiramente debilitada e necessidades de estimulação do ventrículo direito (VD) elevadas (geralmente bloqueio AV completo), a priori a TRC resultou em pelo menos uma redução na hospitalização. Na prática clínica diária na Suíça, no entanto, esta indicação só raramente é dada neste momento.
O fundo fisiopatológico da estimulação biventricular é a dissincronia na contracção dos dois ventrículos causada pela condução intraventricular retardada. Isto compromete o enchimento diastólico ventricular, resultando numa queda no débito cardíaco. A estimulação isolada do ventrículo direito agrava ainda mais a hemodinâmica, o que é idealmente compensado pela estimulação simultânea de ambos os ventrículos.
As mulheres em geral, os pacientes com cardiopatia não isquémica, o complexo QRS alargado e a sintomatologia significativa mostraram ser os que mais beneficiam da terapia de ressincronização.
Mensagens Take-Home
- As indicações mais comuns para um pacemaker são o bloco AV sintomático de segundo e terceiro graus, um nó sinusal doente com pausas sintomáticas, e a incompetência cronotrópica sintomática.
- Normalmente, as inspecções têm lugar uma vez por ano.
- Perioperativamente, um pacemaker só precisa de ser reposicionado em casos seleccionados (cirurgia em posição prona ou muito perto do pacemaker).
- No caso de um pacemaker “MRI-safe”, tanto a unidade como as sondas devem ser MRI-safe e do mesmo fabricante.
- Em doentes com insuficiência cardíaca com LVEF <35% e bloqueio de ramo esquerdo, a estimulação biventricular (TRC) pode ajudar a melhorar os sintomas e a qualidade de vida.
Literatura:
- Russo RJ, et al: Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med 2017; 376(8): 755-764.
- www.pacemaker.ch/download/checklist_de.pdf
- Goldenberg I, et al: Sobrevivência com terapia de ressincronização cardíaca em insuficiência cardíaca ligeira. N Engl J Med 2014; 370(18): 1694-1701.
- Curtis AB, et al: Estimulação biventricular para bloqueio atrioventricular e disfunção sistólica. N Engl J Med 2013; 368(17): 1585-1593.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(2): 12-14
