O triunfo do Botox® na dermatologia estética não teria provavelmente acontecido sem a indicação de hiper-hidrose focal. 2 U Botox®/Xeomin® resp. 6 U Dysport® aplicado. São recomendadas marcas de injecção circular com um diâmetro de 1 cm.
Nesta edição, tenho o prazer de apresentar a quarta e última parte do curso de educação contínua de botulinum como parte da série de educação contínua de Dermatologia Estética. Na primeira parte (DP 01/2015) discutimos o básico, a segunda parte (DP 02/2016) foi dedicada às indicações estéticas no terço superior da face, a terceira (DP 04/2017) ao terço inferior da face. Nesta quarta parte da série, discutimos a utilização de botulinum para a hiper-hidrose focal. Está agora a segurar nas suas mãos a última parte da série de treino de botulinum. Procure no seu arquivo de artigos os artigos anteriores sobre este tópico para que tenha uma visão abrangente das possíveis aplicações do botulinum em dermatologia. Se um ou outro artigo estiver em falta no seu arquivo, consulte o portal de formação contínua dos médicos www.medizinonline.ch, onde todos os artigos estão disponíveis online e em qualquer altura (também como PDF).
A série de formação complementar Dermatologia Estética continuará da mesma forma (noções básicas, aplicações práticas simples, aplicações especializadas) no futuro. A próxima série será dedicada ao tema dos “fillers”. Está também prevista uma série “laser”. A ciência vem da criação do conhecimento: Vamos lá!
Era uma vez, há muito, muito tempo …
Em 1817, o Dr. Justinus Christian Kerner (1786-1862) publicou uma descrição precisa dos sintomas dos doentes que sofriam de botulismo na “Thübinger Blättern für Naturwissenschaften und Arzneykunde” e já concluía nessa altura “que o ácido gordo podia ser utilizado para várias doenças, tais como transpiração excessiva, possível aumento da secreção de muco, ulcerações purulentas, hemorragias crónicas […], semelhantes ao arsénico ou ao cloro! No final da década de 1960, o oftalmologista Dr. Alan Scott procurava uma alternativa conservadora às operações de estrabismo que eram comuns na altura. Em 1973, o primeiro primata foi tratado com sucesso com a toxina para o estrabismo. Posteriormente, foi cada vez mais utilizada noutras indicações para além do estrabismo: “Ubi musculus, ibi botulinum”! Em 1994, o neurologista Bushara reconheceu que os pacientes tratados com BTX para o blefaroespasmo transpiravam menos no lado tratado da face, e em 1996 publicou uma possível extensão indicativa do tratamento com BTX: hiper-hidrose. Em 1997, o autor fundou a primeira consulta de hiperidrose na Suíça na Clínica de Dermatologia do Hospital Universitário de Zurique. Pode-se afirmar que o triunfo da droga Botox® em dermatologia estética não teria acontecido sem a indicação de hiper-hidrose focal. Os colegas de cirurgia plástica na altura estavam extremamente cépticos em relação ao medicamento que poderia substituir as suas operações de elevação. No entanto, devido à indicação de hiperidrose, a droga rapidamente encontrou uma utilização generalizada e o passo seguinte para usar Botox® também no rosto para enfraquecer os músculos mímicos foi curto.
O teste de soldadura do Menor
O teste de soldadura do Menor é um método de medição semi-quantitativo para objectivar a quantidade de soldadura. O princípio do teste remonta à oxidação da fécula de batata e foi descrito pela primeira vez por Victor Minor em 1928. A axila está corada com a solução de Lugol (solução de iodo e iodeto de potássio). Posteriormente, a área marcada é finamente polvilhada com amido de batata. Dependendo da gravidade da hiper-hidrose, a área muda para um tom diferente de roxo. A solução de Lugol e o amido de batata podem ser facilmente preparados pelo farmacêutico local. Alternativamente, Betadine® e Maizena (amido de milho) podem ser utilizados, embora se deva notar que a reacção com esta combinação é muito menos pronunciada e pode, por vezes, conduzir a resultados negativos falsos. Este teste semi-quantitativo permite ao médico assistente delinear com precisão a área a ser tratada. Argumenta-se frequentemente que a área da axila peluda corresponde ao campo de injecção. Infelizmente, esta “regra” só é verdadeira em cerca de dois terços dos casos. Aqueles que realizam regularmente o teste do suor do Menor notarão que este mostra uma forte variabilidade interindividual (Fig. 1). Além disso, o teste também permite tirar conclusões prognósticas. Em função da intensidade, a duração do efeito do botulinum injectado pode ser estimada prognosticalmente. Pode assumir-se que com uma coloração forte e pingante (grau IV), o efeito do tratamento com botulinum dura menos tempo do que com uma coloração fraca e pouco visível (grau I). Contudo, é de notar que a intensidade da hiper-hidrose individual é fisiologicamente variável. Assim, um teste de suor menor menos pronunciado não exclui de forma alguma uma verdadeira hiper-hidrose axilar. Além disso, o teste do suor do Menor fornece informação essencial no decurso do tratamento do paciente. Desta forma, qualquer hiperidrose residual após a terapia pode ser facilmente determinada e recuada para a completa satisfação do paciente. O teste é barato, fácil de realizar e delegável. Também contribui para a transferência de competências da sua actividade médica (“O meu médico testou a quantidade de suor!”). O teste do suor do Menor é portanto indispensável no tratamento da hiper-hidrose axilar. Consegue-o!
Dissolução da droga
Enquanto uma diluição do medicamento com 2,5 ml de NaCl se estabeleceu para o tratamento estético do rosto, recomenda-se uma diluição de 5 ml de NaCl para o tratamento da hiper-hidrose. Esta recomendação aplica-se à dissolução de 100 unidades de ampolas de Botox® (Allergan) resp. Xeomin® (Estética Merz), enquanto 8 ml de NaCl são necessários para dissolver 500 unidades de ampolas de Dysport® (Ipsen). As unidades de Botox® e Xeomin® são bioequivalentes. Contudo, uma unidade de Botox®/Xeomin® é equivalente a 2,5-3 unidades de Dysport®. Por esta razão, é essencial ajustar a diluição em conformidade em caso de tratamento de desportos de tinturaria (separador 1) . Com esta conversão, é possível alcançar a mesma bioequivalência por ponto de injecção (0,1 ml), independentemente da preparação escolhida para o tratamento (razão 1:3 = Botox®/Xeomin®:Dysport®). Para utilizadores menos experientes, é aconselhável aderir a uma preparação de botulinum para evitar conversões arriscadas.
Provou ser bem sucedida a utilização de agulhas hipodérmicas penhoráveis com um tamanho de 30-32 gauches. Esta escolha tem a vantagem de, após a reconstituição do botulinum, a agulha de desenho (gauches rosa 18) poder ser deixada na ampola e as respectivas seringas de insulina de 1 ml podem simplesmente ser desenhadas. Alguns utilizadores preferem seringas de insulina com uma agulha soldada. Este método tem a vantagem de, devido à falta de fixação de uma agulha, não se perder nenhuma substância através do desenho e da injecção. A desvantagem deste método, porém, é que a tampa de plástico cinzento da ampola tem de ser removida de forma relativamente laboriosa, a elaboração da solução é dificultada pela fina agulha 32G e a agulha torna-se mais rapidamente romba ao tocar na parede da ampola. Além disso, as preocupações higiénicas devem ser expressas quando a agulha de desenho é também uma agulha hipodérmica. Outra vantagem da técnica de agulhas presas é que o excesso de solução pode ser facilmente devolvido à ampola e o armazenamento do fármaco é mais fácil. Este procedimento é também inofensivo do ponto de vista da higiene, uma vez que não há aspiração durante a própria injecção.
Técnica de injecção para o tratamento da hiper-hidrose axilar
Após marcar a zona de hiper-hidrose usando o teste de suor de Menor, a área a ser injectada é marcada com uma caneta. Os lápis de kohl macio provaram ser eficazes para este fim, pois resistem à desinfecção e podem ser removidos completamente e sem problemas após o tratamento. Os pinos cirúrgicos convencionais têm a desvantagem de as marcas permanecerem por vezes visíveis durante dias após o tratamento, o que não é muito apreciado pelos pacientes, especialmente nos meses de Verão (vestido de alças). Sabe-se que a droga se espalha cerca de 1-1,5 cm tridimensionalmente na diluição dada acima. A fim de alcançar a injecção mais abrangente e sem manchas possíveis, marcas de injecção circular com um diâmetro de cerca de 1 cm, prestando estrita atenção para que os círculos de marcação se toquem uns aos outros em cada caso (Fig. 2). Se, como recomendado por outros autores, apenas os pontos de injecção forem atraídos, pode acontecer que a capacidade de difusão do botulinum deixe zonas de hiper-hidrose residual em forma de banda não tratada – a segunda causa mais frequente para um resultado inadequado após a falta do teste de suor de Menor. Independentemente da preparação com que está a ser tratada, são injectados 0,1 ml de solução por ponto de injecção, desde que a reconstituição tenha sido efectuada utilizando o esquema acima descrito. Isto corresponde a duas unidades de Botox®/Xeomin® resp. 6,25 Unidades Dysport®. Kreyden et al. já conseguiram mostrar em 2001 que duas unidades de Botox®/Xeomin® ou 6 unidades de Dysport® para o tratamento da hiper-hidrose axilar alcançam um efeito máximo. A própria injecção é colocada de forma subdérmica. Recomenda-se um ângulo de injecção de cerca de 45° com uma profundidade de penetração da agulha de 1-2 mm.
Anestesia eficaz para o tratamento da hiper-hidrose palmo-plantar
O tratamento da hiperidrose palmar ou plantar é realizado utilizando a mesma técnica que para a hiperidrose axilar. Por ponto de injecção, 2 U Botox®/Xeomin® resp. 6 U Dysport® aplicado. Os locais de injecção são também marcados utilizando a técnica do anel (Fig. 3). No entanto, devido às dolorosas injecções palmoplantar, deve ser dada uma atenção específica à técnica anestésica.
Não é realmente necessária anestesia local para tratamento axilar, uma vez que as injecções são muito bem toleradas. Cerca de um terço das injecções dificilmente são sentidas, um terço são vistas como finas perfurações e apenas o último terço arde como uma picada de abelha. É por isso que alguns autores recomendam um pré-tratamento oclusivo EMLA®. Isto pode ser realizado sem mais delongas, se o paciente assim o desejar.
Contudo, o tratamento da hiper-hidrose palmar ou plantar é muito doloroso. E em comparação com a hiper-hidrose axilar, requer cerca de três vezes a quantidade de furos. Assim, o tempo de terapia (tempo de sofrimento para o paciente) é também correspondentemente mais longo. A anestesia apropriada para as injecções dolorosas é ainda um problema que é discutido repetidamente. Na literatura, é principalmente o modelo de mão ou de mão que se tornou popular. O bloco de pés tornou-se o padrão. Em alguns países, a anestesia por intubação ainda é recomendada como a primeira forma de anestesia de escolha. No entanto, esta recomendação deve ser questionada por várias razões.
O bloqueio manual está associado a numerosos efeitos indesejáveis:
- O bloco nervoso necessita de treino e está frequentemente incompleto
- O tempo de efeito agulha pode demorar muito tempo e não raro constitui um problema logístico não só para o médico assistente mas também para o paciente
- A síncope vasovagal devido à indução anestésica é comum
- Devido à co-influência motora, o bloqueio nervoso representa um desconforto considerável para o paciente durante horas após a aplicação (por exemplo, impossibilidade de conduzir um carro após o tratamento).
- O risco de lesão nervosa, anestesia prolongada ou hipestesia ou efeitos sistémicos (anafilaxia, complicações cardíacas) não deve ser subestimado.
- Devido à duração limitada da acção do BTX, o bloqueio nervoso deve ser repetido a intervalos regulares.
Assim, vários métodos alternativos de anestesia local foram experimentados pelo autor.
EMLA® sob oclusão da luva: A aplicação da luva oclusiva EMLA® de uma hora antes da aplicação da luva oclusiva mostra anestesia suficiente para a própria punção. Esta forma de anestesia é insuficiente para as dores por injecção de queimadura. Além disso, a oclusão das luvas faz com que as mãos ou pés inchem consideravelmente (maceração), o que pode levar a uma imprecisa profundidade de injecção do botulinum a ser aplicado e, portanto, a diferentes resultados. Por este motivo, esta forma de anestesia só pode ser recomendada de forma limitada.
Tratamento a frio por spray de etileno: Esta forma de anestesia tornou-se estabelecida para o tratamento de nós hemorroidários tromboidais em cirurgia anal. O spray de etileno disponível comercialmente é utilizado para congelar superficialmente a área a ser tratada antes da incisão. No tratamento da hiper-hidrose palmo-plantar, o etileno líquido tem mostrado uma tendência para congelar toda a mão do paciente. Assim, esta forma de anestesia não é recomendada devido à sua imprecisão.
Anestesia fria precisa utilizando crioterapia (de acordo com Kreyden): Conhecido da dermatologia clássica, um tratamento de frio altamente preciso é bem sucedido através da crioterapia (por exemplo, danos cutâneos actínicos, verrucae vulgares). Após tentativas menos bem sucedidas de tratamento com etileno, este tratamento anestésico pareceu de facto óbvio. Directamente antes da injecção, o local de injecção marcado é anestesiado com grande precisão com anestesia fria superficial (Fig. 4). Com esta forma de alívio da dor, ambas as sensações de dor (punção e dor por injecção a arder) podem ser tratadas eficazmente. Num estudo observacional, os pacientes tratados relataram uma pontuação de dor de 3-4 (dor menor) numa escala de dor de 1-10 (dor máxima 10 pontos). No entanto, verificou-se que esta forma de anestesia também tem desvantagens. Por um lado, o tratamento em si não é indolor (sensação de dor de 3-4) e, por outro lado, podem ocorrer bolhas terapêuticas típicas pós-intervencionais com eritema punctiforme prolongado. Os doentes queixaram-se da necessidade de explicar as suas palmas das mãos pontilhadas desta forma. Para evitar este efeito secundário indesejável, a escolha do bocal de crioterapia é crucial. Este deve ter o menor diâmetro possível para conseguir o tratamento mais superficial possível (CryoPro® bocal D). Além disso, um bico de 10 buracos está disponível em revendedores especializados, que foi desenvolvido principalmente para melhorar as aplicações do laser através da pulverização de uma névoa fria para reduzir as sensações de calor. Este bocal especial de 10 buracos consegue fixar uma geada superficial na área do local da perfuração em vez de congelar a pele em manchas, evitando assim eficazmente a formação de bolhas. A fim de minimizar a sensação de dor da própria crioterapia, recomenda-se que esta seja precedida directamente por terapia de iontoforese com solução de 2% de lidocaína. Com a aplicação iontoforética transdérmica de 2% de lidocaína, a anestesia satisfatória poderia ser alcançada em crianças antes da inserção de um cateter intravenoso. Se ambas as formas de anestesia forem combinadas e for utilizada uma crioterapia muito superficial (bocal de 10 buracos), pode ser efectuado um tratamento praticamente indolor com poucos efeitos secundários.
A única desvantagem desta técnica anestésica é a necessidade de assistência. Nas mãos praticadas, contudo, os tratamentos palmares são possíveis em poucos minutos, sendo desnecessárias outras etapas de tratamento morosas com efeitos secundários. É esta técnica que torna possível estender o tratamento botulínico para além da indicação axilar ao tratamento palmar e mesmo plantar um pouco mais difícil, sem hesitação.
Indicação mais rara de hiper-hidrose focal
De longe, a indicação mais frequente para o tratamento de botulinum é certamente a hiper-hidrose axilar, seguida de sudorese manual. A única indicação aprovada pelo Swissmedic é a hiper-hidrose axilar. Por outras palavras, todas as áreas de tratamento fora da hiper-hidrose axilar são as chamadas aplicações “off-label” e representam uma tentativa de tratamento em termos puramente legais. Outras áreas de sudorese são a hiperidrose frontal e/ou nucal, a hiperidrose submamária e/ou intermamária ou inguinal, menos frequentemente a hiperidrose perineal ou perineal. hiper-hidrose perineo-anal. A chamada síndrome de Frey (sudorese gustativa, síndrome do nervo auriculotemporal) é uma entidade rara geralmente após intervenção cirúrgica da glândula parótida (menos frequentemente após inflamação) e caracteriza-se por um aumento da sudorese durante a alimentação devido à má direcção das fibras parassimpáticas salivomotoras após trauma.
Todas as formas mais raras de hiper-hidrose focal (Fig. 5) também podem ser tratadas com botulinum, sendo que, análogo ao regime de terapia axilar e palmo-plantar, duas unidades por ponto de injecção são suficientes. Dependendo da localização dos pontos de injecção, pode ocorrer uma diminuição da função mímica como efeito secundário. Isto é particularmente importante no tratamento da síndrome de Frey, mas também no tratamento da hiper-hidrose frontal. Por esta razão, tais tratamentos devem ser reservados aos médicos com grande experiência na utilização do medicamento botulinum.
Mensagens Take-Home
- O triunfo do Botox® na dermatologia estética não teria provavelmente acontecido sem a indicação de hiper-hidrose focal.
- O teste de soldadura do Menor é um método de medição semi-quantitativo para objectivar a quantidade de soldadura. O princípio do teste remonta à oxidação da fécula de batata. É indispensável no tratamento da hiper-hidrose axilar.
- Para conseguir uma injecção com o menor espaço possível, são recomendadas marcações circulares de injecção (diâmetro 1 cm), com os círculos de marcação a tocarem-se uns aos outros.
- 2 U Botox®/Xeomin® resp. 6 U Dysport® aplicado.
- Com a terapia de iontoforese directamente anterior com 2% de solução de lidocaína e uma crioterapia muito superficial (bocal de 10 buracos), o tratamento com botulinum pode ser estendido para além da indicação axilar ao tratamento palmar e mesmo ao tratamento plantar, de outra forma um pouco mais difícil de classificar.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(6): 29-33
