Formas psicoterapêuticas de tratamento

As doenças de uso de substâncias (SGS) estão disseminadas em todo o mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a prevalência é de cerca de 4-5% a nível mundial. Além de baixar o limiar de entrada para o tratamento inicial, o tratamento bem sucedido requer também uma terapia integrada e modular que seja adaptada individualmente ao paciente e inclua comorbilidades psiquiátricas, além do tratamento específico da substância.

As doenças de uso de substâncias (SGS) (Tab. 1) estão espalhadas por todo o mundo [1]. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a prevalência da SGS é de cerca de 4-5% a nível mundial [2]. Segundo o Gabinete Federal de Saúde Pública, só na Suíça cerca de 250.000 pessoas estão dependentes do álcool [3]. As consequências directas e indirectas do consumo resultam em custos socioeconómicos elevados. Só o abuso do álcool causa custos anuais de cerca de 4,2 mil milhões de francos suíços na Suíça [4]. A característica central da SGS é o uso persistente e frequentemente compulsivo de substâncias, apesar das consequências negativas [5]. Os SGS caracterizam-se frequentemente por um curso crónico com recidivas repetidas. Em relação à etiologia, é postulada uma interacção complexa entre factores bio-psico-sociais e as propriedades da substância [6].

Défice de abastecimento da SGS

Embora as pessoas com SGS façam uso frequente do sistema de saúde, existe um claro défice de cuidados, na forma de que as pessoas afectadas não são tratadas ou são tratadas muito tardiamente. Por exemplo, a diferença de cobertura para os transtornos relacionados com o consumo de álcool (AGS) é de 76% em média [7]. Num estudo americano foi possível demonstrar que, apesar da percepção sobre a necessidade de tratamento, quase metade das pessoas com AGS não estavam preparadas para parar o consumo de álcool, mas sim com vista a uma redução do consumo [8].

Em inglês e, entretanto, também na orientação terapêutica alemã [9], sugere-se uma redução da quantidade de bebida como objectivo terapêutico também no sentido da “redução de danos”. Apesar da elevada carga de doença causada pela SGS [10], são estigmatizados na sociedade e a sua definição como doença é frequentemente questionada [11]. Portanto, a detecção precoce, o trabalho motivacional e a redução de estigma desempenham um papel importante na redução do limiar de entrada para tratamento. Além disso, é fundamental um interbloqueio de diferentes serviços para assegurar o tratamento mais eficaz e sustentável possível.

Comorbidade psiquiátrica em SGS

Apesar das crescentes abordagens de tratamento baseadas em provas para a SGS, 50-60% dos doentes recaem no prazo de um ano após terem recebido tratamento [12]. Além disso, a prática clínica mostra que as pessoas com SGS têm frequentemente quadros clínicos complexos e sofrem de distúrbios mentais adicionais (pacientes com duplo diagnóstico). A prevalência da comorbidade psiquiátrica situa-se entre 30-45% para pacientes com AGS e entre 45-72% para aqueles com SGS de substâncias ilícitas [13,14]. Foi demonstrado que uma abordagem integradora e multiprofissional de tratamento que tem em conta as perturbações mentais adicionais para além da SGS é superior aos tratamentos não integrados [15]. Nem todos os pacientes com diagnóstico duplo beneficiam das mesmas intervenções. Por conseguinte, a oferta de tratamento deve ser adaptada ao paciente individual [16,17].

Como estudos recentes demonstraram, os pacientes com SGS têm mais probabilidades de sofrer eventos traumáticos, e estes traumas são também mais graves do que na população normal [18]. A prevalência do transtorno de stress pós-traumático (TEPT) em doentes com SGS situa-se entre 25-51% [19-21]. Os pacientes com trauma e SGS são mais susceptíveis de recair e desistir do tratamento e são frequentemente excluídos dos tratamentos específicos de trauma devido a SGS [22,23]. No entanto, a inclusão de sequelas de trauma no tratamento de SGS deve ser procurada. Por esta razão, são necessários serviços integrados de tratamento terapêutico para fornecer aos pacientes estratégias flexíveis e bem sucedidas a longo prazo.

Abordagens de tratamento baseadas em evidências para comorbidades SGS e psiquiátricas

O National Institute on Drug Abuse (NIDA) postulou treze aspectos-chave para um tratamento eficaz da SGS (Tab. 2) [24]. Salienta-se que o tratamento da SGS deve ser individualizado para cada paciente e as suas possíveis co-morbidades. Segue-se um esboço exemplar de um programa de tratamento modular integrado que mostra a interligação das diferentes unidades de tratamento (Fig. 1).

Terapia multimodal para SGS e diagnósticos duplos

Idealmente, existe uma oferta de tratamento modular e combinável individualmente, tanto para cuidados hospitalares como diurnos. Para além do tratamento somatómico e farmacológico, a terapia de grupo psicoterapêutico desempenha um papel importante. Uma combinação de serviços de grupo específicos de diagnóstico, grupos baseados em competências, arte e terapia ocupacional, bem como grupos de activação e movimento, provou ser muito valiosa na prática.

Poderá ser necessário um tratamento em regime de internamento para se ganhar distância do comportamento de consumo em relação ao ambiente habitual e para se efectuar um tratamento de retirada e/ou intervenção de crise. Nestas situações, o tratamento em regime ambulatório ou de cuidados diurnos não é geralmente possível. O tratamento hospitalar, que varia de acordo com o indivíduo, pode também incluir esclarecimentos adicionais de diagnóstico (de doenças mentais e somáticas adicionais), abordagens motivacionais, bem como tratamento psicoterapêutico intensificado de doenças específicas de substâncias e outras perturbações mentais em contextos individuais e de grupo.

O tratamento diário subsequente numa clínica de dia corresponde a um “nível intermédio de cuidados” e permite consolidar a abstinência ou redução de substâncias conseguida no quadro de internamento, bem como a terapia em profundidade das comorbilidades psicológicas. Para pacientes externos, a intenção pode também ser a de evitar intervenções hospitalares através de uma oferta terapêutica intensificada. Objectivos abrangentes importantes, como em todos os cenários, são a recuperação da saúde e a integração social e profissional (recuperação). Em comparação com o tratamento ambulatório, a creche oferece uma implementação mais intensiva de objectivos terapêuticos, motiva através do contexto de grupo e serve para expandir a rede social. Além disso, existe uma ligação mais estreita entre o conteúdo da terapia e a vida quotidiana.

Terapias de grupo psicoterapêuticas seleccionadas

A prevenção de recaídas deve ter lugar cedo no tratamento de pessoas com SGS e, para além da gestão de recaídas, deve ter como objectivo tornar as pessoas afectadas especialistas na sua doença. A prevenção de recaída prevê a redução do risco de recaída através da melhoria da função de auto-controlo. As situações de alto risco devem ser reconhecidas e as estratégias de sobrevivência devem ser ensinadas. As estratégias para lidar com o desejo de substâncias (craving) também devem ser aprendidas. A limitação dos danos após recaídas é central [25].

O treino de consciência permite um melhor controlo do comportamento emocional impulsivo e mostra um impacto positivo nas capacidades cognitivas das pessoas com SGS. O objectivo é ajudar os doentes a passar de um modo de resposta passiva-automatizada a uma acção activa e auto-determinada como pré-requisito para a aplicação de novas estratégias de gestão de recaídas [26,27].

A formação interactiva de competências pode ajudar a melhorar as perturbações profundas da regulação das emoções e da auto-estima [28]. A formação serve para sensibilizar os doentes para as competências que já possuem, para que possam aplicá-las em situações de crise. Além disso, novas competências devem ser aprendidas, treinadas e automatizadas.

Procurando Segurança é um programa de tratamento integrador para pessoas com SGS que sofrem as consequências de experiências traumáticas [29]. A abordagem estabilizadora e orientada para os recursos consiste em intervenções cognitivas, comportamentais e interpessoais. Os pacientes aprendem estratégias para lidar com sintomas de trauma (“flashbacks”, pesadelos, sentimentos negativos), praticam a vida sem consumo, aprendem a cuidar bem de si próprios e a ganhar segurança, encontram pessoas de confiança, libertam-se da violência doméstica e previnem comportamentos que se auto-mutilam.

A terapia esquemática foi concebida para doentes com perturbações de personalidade e sequelas de trauma complexas [30]. O pressuposto básico é que quando as necessidades das crianças não são satisfeitas/violadas, surgem esquemas mal adaptados que levam a estratégias de sobrevivência disfuncionais. Para além das intervenções cognitivo-comportamentais e emocionais, a “segurança limitada” e o confronto empático desempenham um papel importante. Os pacientes devem aprender a mudar sentimentos dolorosos e padrões de comportamento disfuncional no sentido de pós-maturação.

O Sistema de Análise Cognitiva Comportamental de Psicoterapia (CBASP) [31] foi desenvolvido para pacientes com depressão crónica. Os objectivos são o reconhecimento das consequências do próprio comportamento, a aquisição de empatia autêntica, a aprendizagem de capacidades de resolução de problemas sociais e estratégias de sobrevivência, e um processo de cura interpessoal relativamente a traumas anteriores. Isto é conseguido através de análise situacional e discriminatória, bem como de “Envolvimento Pessoal Disciplinado” por parte do terapeuta.

Conclusão para a prática

A fim de prestar os melhores cuidados às pessoas com SGS, é central baixar o limiar de entrada para o tratamento inicial. Um tratamento bem sucedido requer uma terapia personalizada, integrada e modular que inclua não só o tratamento específico da substância, mas também comorbilidades psiquiátricas. A terapia específica do trauma para pacientes com SGS desempenha aqui um papel particularmente importante. A fim de lidar com a complexidade dos diagnósticos SGS e duplos e de promover a sustentabilidade, é central uma estreita ligação e continuidade entre os diferentes níveis de cuidados. Idealmente, existe portanto uma ligação estreita entre os serviços de terapia hospitalar, de dia e de ambulatório. Para além do apoio contínuo aos doentes, isto permite uma consolidação cruzada dos conteúdos terapêuticos.

Mensagens Take-Home

A fim de prestar os melhores cuidados às pessoas com distúrbios de utilização de substâncias, é central baixar o limiar de entrada para o tratamento inicial.
Um tratamento bem sucedido requer uma terapia que seja individualmente adaptada ao paciente, integrada e modular,
que, para além do tratamento específico da substância, inclui também comorbilidades psiquiátricas.
A terapia específica do trauma para pacientes com SGS desempenha um papel importante.
Uma estreita ligação entre as ofertas de terapia hospitalar, de dia e de ambulatório permite uma consolidação cruzada dos conteúdos terapêuticos.

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