A morte precoce após o diagnóstico do cancro na infância continua a ser um desafio. Os bebés, as minorias étnicas e as pessoas em pior situação socioeconómica estão em maior risco de morte prematura. As razões para isto precisam de ser mais exploradas.
Até agora, pouco se sabe sobre as características destas crianças, e as razões exactas para o seu mau prognóstico não são suficientemente investigadas. Além disso, o grupo está provavelmente subrepresentado nos ensaios clínicos. Morte precoce após o diagnóstico (mesmo antes da inclusão num estudo) ou um estado de saúde tão crítico que a participação parece impossível torná-los uma população esquiva. O estado dos conhecimentos até à data provém de estudos de registo anteriores:
- Um estudo italiano de 1967-1998 sobre mortes de crianças diagnosticadas com cancro há apenas um mês apontou factores de risco como idade inferior a um ano, doença disseminada no momento do diagnóstico e certos tipos de cancro, por exemplo, leucemia mielóide aguda (LMA), linfoma não-Hodgkiniano, CNS e tumores hepáticos [1].
- Um segundo estudo do conhecido registo americano SEER (1973-1995) encontrou um risco acrescido em bebés e associações semelhantes com leucemia, tumores do SNC/ fígado e neuroblastoma, mas ao mesmo tempo sem associação com etnia [2].
- Além disso, o estatuto socioeconómico é um factor determinante tanto do diagnóstico como do resultado do cancro infantil, de acordo com numerosos outros estudos [3], embora a ligação específica à morte precoce não tenha sido testada.
Que factores influenciam o prognóstico?
O estudo do Journal of Clinical Oncology quis, portanto, examinar novamente até que ponto o tipo de cancro, a demografia e as condições económicas desempenham um papel na morte precoce após o diagnóstico do cancro. Também o fez utilizando o registo SEER, acumulando 36 337 casos de cancro em pessoas com idades compreendidas entre os 0 e os 19 anos de 1992 a 2011. A morte precoce foi definida como a morte no prazo de um mês após o diagnóstico. Além disso, foram recolhidos dados sobre o estatuto socioeconómico das respectivas unidades administrativas (condados) dos pacientes.
Os resultados são semelhantes aos já conhecidos; no total, 1,5% de toda a população, ou seja, 555 crianças, foram afectadas pela morte prematura.
As crianças com LMA tinham o maior risco de morrer um mês após o diagnóstico, mas também aquelas com leucemia linfoblástica aguda (ALL) na infância, hepatoblastoma e tumores cerebrais malignos.
Quando diferentes variáveis tais como desemprego, pobreza, educação e ano de diagnóstico foram incluídas na análise, a idade inferior a um ano permaneceu como um forte preditor independente, em todos os tipos de cancro. Para tumores malignos hematológicos, aumentou significativamente o risco por um factor de 4,32, para tumores do SNC por um factor de 18,55 e para tumores sólidos por um factor de 5,34.
No que diz respeito à etnia, observou-se que as crianças de origem afro-americana e latina apresentavam um risco significativamente mais elevado de morte precoce (o risco aumentou cerca de 50-90% em comparação com a população de referência branca, não hispânica, dependendo do tipo de cancro). Este resultado é difícil de explicar, já que o estatuto socioeconómico foi controlado na análise multivariável. É uma questão em aberto se as desvantagens estruturais (explosivas) do sistema de saúde desempenham aqui um papel ou factores culturais e biológicos.
Aqueles que viviam num condado com um rendimento mediano abaixo da mediana também tinham um risco significativamente mais elevado (pelo menos para malignidades hematológicas) – em 51%.
Especialmente no caso de doenças hematológicas, o número de mortes também diminuiu significativamente durante o período do estudo.
Há uma necessidade de recuperar o atraso
Nota lateral importante: Embora as mortes prematuras tenham diminuído globalmente durante o período do estudo, as taxas de mortalidade recolhidas foram sempre significativamente mais elevadas do que se poderia esperar com base em estudos clínicos (Tab. 1). Isto mostra que o grupo de estudo está subrepresentado na literatura actual.
Além disso, pode concluir-se da diferença que muitas mortes no SEER são na realidade devidas à doença e não à toxicidade do tratamento, uma vez que as crianças muito provavelmente morreram antes de poderem ser incluídas nos estudos (o que explicaria o aumento das taxas no SEER). Isto distorce claramente os resultados dos estudos clínicos, ou seja, verifica-se um enviesamento, que é ainda mais reforçado pela menor probabilidade de pessoas com piores condições socioeconómicas participarem num estudo. No futuro, será portanto uma questão de identificar e proteger as crianças doentes com elevado risco de morte prematura numa fase precoce.
Esta tarefa é tudo menos fácil. As crianças morrem significativamente mais vezes do que as crianças mais velhas, até porque ainda não são capazes de comunicar sentimentos e dor linguisticamente, e assim apresentam a ciência médica com desafios sob a forma de dificuldades de interpretação e diagnóstico.
Perguntas em aberto permanecem
A análise do Green e dos colegas pode ajudar a melhorar o tratamento destes doentes de alto risco, mas deixa em aberto a caracterização dos casos num aspecto muito crucial: as causas exactas de morte. Será um melhor controlo das infecções e cuidados de apoio às doenças hematológicas malignas ou as terapias modernas que têm assegurado uma redução significativa do risco ao longo do tempo? Foram as mortes mencionadas consequências de condições agudas que ameaçam a vida ou foi a progressão da própria doença responsável pela morte? Há ainda necessidade de investigação.
O mérito do estudo reside, portanto, sobretudo no facto de este grupo de pacientes sub-investigados estar, assim, a entrar mais no centro da investigação.
Fonte: Green AL, et al: Death Within 1 Month of Diagnosis in Childhood Cancer: An Analysis of Risk Factors and Scope of the Problem. Journal of Clinical Oncology 6 de Março de 2017. DOI: 10.1200/JCO.2016.70.3249 [Epub ahead of Print].
Literatura:
- Pastore G, et al: Early deaths from childhood cancer: A report from the Childhood Cancer Registry of Piedmont, Italy, 1967-1998. Eur J Pediatr 2004; 163: 313-319.
- Hamre MR, et al: Mortes precoces no cancro infantil. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 343-347.
- Gupta S, et al: O baixo estatuto socioeconómico está associado a uma pior sobrevivência em crianças com cancro: Uma revisão sistemática. PLoS One 2014; 9: e89482.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(5): 3
