Bomba de tempo ou fracasso?

Os aneurismas são instáveis no início da sua formação e rompem-se frequentemente. No entanto, a maioria dos aneurismas estabiliza sem rotura. A decisão de tratar ou observar depende da esperança de vida e do risco de tratamento, para além dos factores aneurismáticos.

Os aneurismas não são congénitos, eles desenvolvem-se no decurso da vida. Com muito poucas excepções, contudo, não é o aneurisma em si, mas a ruptura com subsequente hemorragia subaracnóidea que se torna um evento de risco de vida para o doente. Em princípio, a correlação é verdadeira que o tratamento de aneurismas não rompidos pode evitar a hemorragia do aneurisma. No entanto, o risco de ruptura deve ser ponderado individualmente contra o risco de tratamento – e ambos os riscos variam muito dependendo da situação, pelo que a indicação de tratamento é sempre uma decisão caso a caso. O tema do artigo é apenas aneurismas incisionais sem hemorragia subaracnóidea prévia.

Prevalência de aneurismas não rompidos e incidência de ruptura

A incidência de aneurismas não rompidos na população é de 2-3% [1,2]. Também foram publicados números mais elevados, mas estes provêm frequentemente de estudos autopticos. O médico de clínica geral ou especialista é, portanto, regularmente confrontado com esta descoberta quando prescreve uma ressonância magnética para esclarecimento em doentes com queixas ou dores de cabeça não específicas.

A incidência da ruptura é de cerca de 5-10 pessoas por 100.000 habitantes para a Europa Central. É mais elevada no Japão e na Finlândia por razões pouco claras, mas parece ter convergido nas últimas décadas. Isto torna claro que apenas alguns dos aneurismas – cerca de 15%, como mostraremos no parágrafo seguinte – também se rompem.

Risco de rotura de aneurismas não rompidos

Como a maioria dos aneurismas rompidos são inferiores a 7 mm, presumiu-se uma taxa de ruptura de 0,5-1% por ano até 1999. O estudo mais extenso sobre 1077 pacientes (braço prospectivo), que foi primeiro conduzido retrospectivamente e depois prospectivamente, mostrou surpreendentemente um risco significativamente menor do que o anteriormente assumido [3]. Especialmente os pequenos aneurismas incidentais frequentes de um tamanho de <7 mm tinham um risco de ruptura de apenas 0-0,1% por ano. Existe consenso entre os peritos de que os dados do ISUIA são provavelmente demasiado baixos porque existe um enviesamento de selecção (muitos pacientes deste grupo foram operados), o período de seguimento é curto (dos 535 pacientes acima mencionados, apenas 260 foram acompanhados durante dois anos, apenas 112 durante quatro anos e apenas 35 durante seis anos) e foi feita uma definição retrospectiva do grupo. No entanto, o risco significativamente menor de ruptura em comparação com pressupostos anteriores foi também confirmado na prática no decurso da gestão “esperar e sondar” muito mais frequente actualmente. Isto deve ser distinguido dos chamados aneurismas adicionais, que são conhecidos por estarem presentes em doentes com SAB de outro aneurisma, ou quaisquer aneurismas maiores que 7 mm.

A moderna teoria da doença do aneurisma

A maior contradição é que vemos pacientes no departamento de emergência com ruptura e hemorragia subaracnoídea cujo aneurisma, em mais de 50% dos casos, é inferior a 7 mm [4], mas em aneurismas descobertos aleatoriamente da mesma categoria de tamanho apenas dois dos 535 pacientes mostram uma ruptura no decurso de um a quatro anos.

Uma teoria que está a ganhar terreno combina ambas as observações. É provável que os aneurismas se desenvolvam dentro de algumas semanas ou meses. Durante este tempo, o aneurisma é instável e pode romper-se. Esta fase instável é dificilmente observável por imagens aleatórias, porque é muito curta. Depois estabiliza e pode permanecer estável em tamanho por muito tempo ou mesmo permanentemente. Alguns dos aneurismas crescem e assim atingem um risco consideravelmente maior de ruptura devido a um aumento no tamanho e alterações nas paredes durante o crescimento. (Fig. 1). De acordo com os dados epidemiológicos disponíveis, pode estimar-se que, de todos os aneurismas, cerca de 15% de ruptura durante o “nascimento” do aneurisma e 15% durante o seu curso posterior – este último associado na sua maioria a factores de risco.

Factores para o risco de ruptura

Os riscos mais significativos são:

Um crescimento ou mudança visível de configuração do aneurisma (5-20 vezes).
Genética em aneurismas familiares (seis vezes)
Doença renal policística (quíntuplo)
Localização
Hipertensão arterial
Fumar
Forte consumo de álcool com mais de 300 g/d.

Estes últimos factores estão associados a um aumento do risco de duas a quatro vezes [5].
Um grupo de risco separado com maiores taxas de ruptura são, como já mencionado, os aneurismas adicionais, onde o doente já foi tratado por hemorragia devido à ruptura de outro aneurisma.

Mesmo para os aneurismas tratados, a recorrência do aneurisma pode ocorrer em função do método de tratamento e do resultado da terapia. Estes pacientes também podem ser propensos a novos aneurismas em 0,5-2,5% dos casos por ano.

Esquecer, observar ou tratar?

A melhor gestão depende de muitos factores e é sempre uma decisão caso a caso que envolve os seguintes factores:

Risco de ruptura
Risco de tratamento
Esperança de vida tendo em conta a qualidade de vida
Tipo de risco e atitude do paciente.

O risco de ruptura do aneurisma em caso de descoberta acidental varia em casos extremos entre 0,1% e 10% por ano e depende da dimensão e dos outros factores de risco já mencionados. Para aplicação prática, foi estabelecida a pontuação PHASES, que é uma soma para estimar o risco [6].

O risco de tratamento depende também de muitos factores, mas mais claramente do tamanho do aneurisma. Assim, os aneurismas grandes ou “gigantes” que têm o maior risco de ruptura também têm o maior risco de tratamento. O risco de complicação da intervenção não deve, idealmente, ser conhecido da literatura, mas sim do controlo de qualidade através da própria base de dados.

Ao ponderar o “risco de ruptura/risco de tratamento”, não se deve esquecer a influência do risco imediato de complicações do tratamento em oposição ao risco retardado de ruptura por observação. A aparente igualdade dos riscos – por exemplo, para um risco de hemorragia de 4% nos próximos 20 anos a 0,2% por ano de risco de ruptura e um risco de 4% de complicações graves com o tratamento – é falsa porque, ao contrário da complicação do tratamento, a taxa de ruptura com observação é estatisticamente distribuída ao longo dos 20 anos. A igualdade só é alcançada quando o tempo de observação é duplicado.

Um seguimento – “esperar e examinar” – é uma gestão frequente para muitos pacientes. Pequenos aneurismas da circulação anterior sem factores de risco significativos têm um baixo risco de ruptura, provavelmente reduzido em grande parte a casos com crescimento de tamanho ou mudança de forma. Mais uma vez, a pontuação PHASES ajuda a estimar a probabilidade de crescimento, que se situa entre 1% e 5% por ano [7]. Se um aneurisma mostrar um aumento no tamanho, o risco de ruptura aumenta maciçamente e é de 5-10% por ano. Assim, um crescimento comprovado ou uma mudança de configuração fornecerá normalmente uma indicação para o tratamento.

Resumo

Dados epidemiológicos recentes sugerem um baixo risco de ruptura para pequenos aneurismas incidentais (<7 mm) da circulação cerebral anterior. Contudo, os factores de risco adicionais e as complicações de tratamento da terapia endovascular ou microcirúrgica são frequentemente igualmente cruciais para a melhor gestão de um paciente específico. Muitas vezes, nenhuma recomendação clara pode ser feita durante uma consulta com o médico, e o tipo de risco do paciente tem uma influência significativa na decisão. Se um aneurisma descoberto por acaso é observado ou tratado, permanece uma decisão neuromédica muito individual, que deve ser tomada por uma equipa interdisciplinar e bem coordenada que conhece as suas próprias complicações. Por exemplo, vemos e discutimos cerca de 850 casos por ano no nosso quadro interdisciplinar de aneurismas (aneurysma.board@insel.ch), o que mostra a extensão das descobertas incidentais.

Mensagens Take-Home

Devido à imagem moderna e à prevalência de 2%, os médicos de clínica geral e os especialistas são frequentemente confrontados com a descoberta incidental de um aneurisma incisional.
Os aneurismas são instáveis no início da sua formação e rompem-se frequentemente. No entanto, a maioria dos aneurismas estabiliza sem rotura.
O risco de ruptura de um aneurisma a partir de uma descoberta acidental varia entre 0,1% e 10% por ano em casos extremos e depende do tamanho e de outros factores de risco.
Muitos aneurismas podem ser observados. Especialmente os pequenos aneurismas (<7 mm) da artéria cerebral interna e da artéria cerebral média têm um baixo risco de hemorragia se não existirem outros factores de risco.
A decisão de tratar ou observar depende de muitos factores de aneurisma, mas também da esperança de vida, do risco de tratamento e da atitude do doente perante o risco, e deve ser discutida numa comissão interdisciplinar de aneurismas.

Literatura: