Actualização sobre indicações, resultados e terapia medicamentosa concomitante

Com a ICP, a mortalidade por síndrome coronária aguda foi significativamente reduzida. Uma visão geral dos desenvolvimentos técnicos actuais (stents), as directrizes de tratamento mais importantes e as terapias concomitantes. Inclui uma visão geral das opções de tratamento intervencionista versus cirúrgico.

A angioplastia percutânea transluminal coronária por balão (PTCA) foi introduzida na prática clínica há 40 anos por Andreas Grüntzig e foi a pedra angular para o rápido desenvolvimento da cardiologia interventiva. Desde então, esta disciplina tem continuamente expandido o leque de indicações devido aos numerosos avanços tecnológicos e farmacológicos. Em particular, a introdução de stents e o seu posterior desenvolvimento, desde os stents não revestidos de metal nu (BMS) até aos stents farmacológicos (DES) da primeira geração para os DES da geração mais recente, levou a uma intervenção coronária percutânea (ICP) convincente com excelentes resultados na síndrome coronária aguda (SCA), bem como na doença arterial coronária estável (DAC). A terapia medicamentosa adjuvante é essencial não só para prevenir a rara trombose do stent mas também para influenciar favoravelmente a aterosclerose subjacente.

Benefícios da ICP na síndrome coronária aguda e na doença arterial coronária estável

A intervenção coronária percutânea é a pedra angular no tratamento da síndrome coronária aguda com importância prognóstica. Graças à rápida disponibilidade da ICP de emergência em toda a Suíça, praticamente todos os enfartes do miocárdio de elevação ST (STEMI) podem ser revascularizados dentro dos 60-90 minutos recomendados (Fig. 1) [1]. Em comparação com a trombólise, a ICP primária reduz o tamanho do enfarte, a taxa de re-infarto e reoclusão e hemorragia intracraniana, e melhora a sobrevivência. Com um tempo de porta-a-balão (admissão num hospital com PCI até à reabertura do vaso) inferior a 60 minutos, a mortalidade média de uma STEMI é hoje de 3%, enquanto na era da trombólise a mortalidade era duas vezes mais elevada. No choque cardiogénico devido a enfarte agudo do miocárdio, a revascularização imediata melhora a sobrevivência, em comparação com os cuidados intensivos, de 37% para 50% durante os primeiros seis meses.

Para pacientes com doença arterial coronária estável que sofrem de angina apesar da terapia anti-isquémica, a revascularização miocárdica é indicada como terapia sintomática, e há evidências de que com DES de nova geração, a ICP também pode melhorar o prognóstico [2].

Tipo de stent

Limitações importantes da angioplastia com balão foram a ocorrência de dissecções, oclusão iminente dos vasos e reestenose. O desenvolvimento da BMS tratou eficazmente as oclusões vasculares agudas, cobrindo a membrana de dissecção, eliminando eficazmente a necessidade de cirurgia de bypass de emergência. Embora a BMS também tivesse uma influência favorável na taxa de reestenose, uma vez que as grelhas metálicas impedem o recuo elástico dos vasos dilatados. No entanto, a restenose (restenose instintiva) continuou a ser frequente sob BMS. Isto levou ao desenvolvimento de endopróteses com efeito de droga, que contêm um fármaco antiproliferativo apoiado em polímeros em doses muito pequenas, para além do andaime metálico. Isto é libertado na parede arterial durante algumas semanas a meses após o implante do stent, suprimindo eficazmente a hiperplasia neointimal. De facto, a taxa de reestenose poderia ser reduzida por DES de primeira geração e, assim, também a necessidade de novas revascularizações poderia ser reduzida em mais de metade, mas isto veio ao preço de um risco acrescido de trombose de stent muito mais tarde (>1 ano após a implantação). O desenvolvimento posterior do DES envolveu o andaime, bem como o polímero e a droga. Primeiro, os DES da nova geração têm andaimes de cobalto ou crómio platina mais finos, tornando-os menos trombogénicos e mais rapidamente endotelizados. Além disso, consistem em polímeros mais finos, mais biocompatíveis ou biodegradáveis ou mesmo sem polímeros. Além disso, a quantidade de imunossupressores sirolimus ou os seus análogos mais potentes necessários poderiam ser reduzidos (Fig. 2). Assim, sob DES da nova geração, as taxas de trombose do stent ainda são 0,5-1%, as taxas de reestenose são <5% e a mortalidade por síndrome coronária aguda poderia ser reduzida para 2-3% a longo prazo [3,4]. A nova geração de stents de eluição de drogas representa assim o padrão de ouro na intervenção coronária percutânea e ocupa uma indicação de classe IA nas directrizes [1]. Os esforços para melhorar ainda mais os DES ou novas abordagens, tais como os andaimes bioresorreceptíveis, terão dificuldade em alcançar mais melhorias clinicamente relevantes devido aos já excelentes resultados dos novos DES.

Andaimes bioresorregáveis

A ideia básica dos andaimes vasculares bioabsorvíveis (BVS) é que, em contraste com os stents metálicos que permanecem permanentemente como corpos estranhos nas artérias coronárias, consistem num andaime à base de polímero ou liga de magnésio que é completamente absorvido pelo corpo dentro de 6-36 meses, dependendo do produto. 3-6 meses após a implantação, mas pode no entanto selar as lesões através das suas propriedades mecânicas, prevenir o recuo elástico dos vasos e pode também ser revestido com medicamentos antiproliferativos para prevenir a hiperplasia neointimal. No entanto, em contraste com as ligas metálicas normalmente utilizadas para stents, os materiais utilizados têm uma força radial reduzida e um limite de expansão, apesar das escoras mais espessas, o que torna a implantação mais difícil. Embora os estudos-piloto tenham mostrado resultados promissores, foram inferiores aos da nova geração de DES em termos de reestenose e trombose de stent nos primeiros ensaios controlados aleatorizados. Actualmente, estão a ser testados andaimes com escoras mais finas, outras propriedades do material e a utilização de técnicas especiais de implantação [5].

A abordagem: radial vs. femoral

Embora a abordagem femoral seja tecnicamente mais simples (artéria maior e mais fácil de perfurar, maior estabilidade do cateter devido a menos curvas desde o local da punção até às saídas coronárias), tem um maior risco de hemorragia em comparação com a abordagem através da artéria radial, que é mais fácil de comprimir. O ensaio MATRIX, que randomizou o acesso radial vs femoral em doentes com síndrome coronária aguda, mostrou que este aumento da taxa de complicações hemorrágicas relevantes com punção femoral estava associado ao aumento da mortalidade (2,2% vs 1,6%, p=0,045) [6]. Do ponto de vista do paciente, a abordagem radial também tem a vantagem de encurtar o período de imobilização após a ICP.

Doença coronária “complexa” e a haste principal: interventiva vs. cirúrgica

Tal como na doença coronária de três vasos com elevada complexidade de lesão ou diabetes mellitus como comorbidade, a cirurgia de bypass aortocoronário (ACB) tem sido considerada superior à ICP (com DES de primeira geração) para estenose do tronco principal. Os ensaios aleatórios mais recentes (EXCEL [7]) e as meta-análises comparando o tratamento da estenose do tronco principal com a ICP versus ACB mostraram resultados equivalentes a médio prazo em termos de morte, enfarte do miocárdio e AVC. A vantagem de um menor risco periprocedural de enfarte do miocárdio com ICP perde-se a longo prazo devido a uma taxa ligeiramente superior de enfarte espontâneo do miocárdio após 30 dias. Embora a cirurgia cardíaca tenha feito progressos que levaram a uma redução dos AVC periprocedurais, ainda existe um risco ligeiramente maior após a CIC em comparação com a ICP. Em contraste, as revascularizações repetidas ocorrem mais frequentemente após a ICP, em comparação com a CIA. Actualmente, no caso da doença multivesselente ou estenose do caule principal, tem lugar uma discussão interdisciplinar na equipa cardíaca, tendo em conta as comorbilidades e a situação individual, a fim de poder oferecer ao paciente a estratégia de tratamento ideal (Tab. 1) [1]. Recentemente, foram feitos grandes progressos na reabertura de vasos cronicamente ocluídos (“oclusão total crónica”, CTO). Nas mãos de cirurgiões especializados, o CTO pode agora ser reaberto através de abordagens anterógradas ou retrógradas em >90%.

Terapia de acompanhamento

Embora a intervenção coronária percutânea para a doença arterial coronária (DAC) atinja resultados muito bons, é um tratamento focal para estenoses ou oclusões. No entanto, a aterosclerose das artérias coronárias subjacente às CHD requer uma terapia sistémica a longo prazo. Para além do controlo dos factores de risco cardiovascular, a terapia com medicamentos antiplaquetários e para a redução do colesterol é particularmente importante.

Terapia antiagregação

A escolha do inibidor P2Y12 para a dupla terapia antiplaquetária (DAPT), além do ácido acetilsalicílico (ASA), depende da indicação e da presença de contra-indicações. No ACS, a superioridade tanto do prasugrel como do ticagrelor sobre o clopidogrel em termos de complicações cardiovasculares (morte cardiovascular, enfarte do miocárdio e AVC) foi demonstrada, mas não há comparação conclusiva cabeça a cabeça entre o prasugrel e o ticagrelor. No entanto, como existem contra-indicações para o prasugrelor (em particular um derrame anterior ou ataque isquémico transitório), o ticagrelor é actualmente utilizado com maior frequência. Depois da ACS, recomenda-se o DAPT durante 12 meses (Fig. 3). O DAPT prolongado (>12 meses) leva a menos complicações isquémicas, mas está associado a um risco acrescido de hemorragia, pelo que não há benefício de mortalidade [8].

Para PCI eletiva, recomenda-se o DAPT com clopidogrel para uma duração de 6-12 meses [1]. No entanto, com o novo DES, também pode ser escolhida uma duração mais curta de pelo menos 1-3 meses devido ao menor risco de trombose do stent para pacientes com risco aumentado de hemorragia, anticoagulação oral concomitante (no sentido de terapia tripla) ou a necessidade de cirurgia não-cardíaca [9]. A pontuação PRECISE-DAPT é adequada para calcular o perfil individual de risco-benefício e pode ser um apoio útil na determinação da duração óptima do DAPT [10]. A terapia tripla está geralmente associada ao aumento das taxas de hemorragia. Regimes de tratamento menos intensivos com OAK e clopidogrel ou rivaroxaban e clopidogrel sem a aplicação de aspirina mostram menos sangramento [11]. Em pacientes que requerem anticoagulação a longo prazo, por exemplo devido a fibrilação atrial ou a uma prótese mecânica de válvula cardíaca, 12 meses após a ICP é suficiente uma única continuação da anticoagulação oral sem ASA.

A terapia para a redução do colesterol

A hipercolesterolemia é, juntamente com o consumo de nicotina e hipertensão arterial, o factor de risco cardiovascular mais importante. A terapia com estatina de alta dose reduz o nível de colesterol lipoproteico de baixa densidade (LDL-C) em até 40-50% (com rosuvastatina 20 mg/d e atorvastatina 40-80 mg/d). Além disso, atinge uma estabilização (e em doses muito elevadas também uma regressão) das placas já existentes, bem como uma redução da actividade inflamatória vascular através de efeitos pleiotrópicos e reduz as complicações cardiovasculares a longo prazo. As estatinas são portanto indicadas como profilaxia secundária em todos os pacientes com CHD, e como terapia intensificada após síndrome coronária aguda. Se o objectivo LDL-C de <1,8 mmol/l (ou uma redução de >50% em relação ao valor inicial) não for alcançado no âmbito da terapia com estatinas, uma redução adicional de LDL-C de aproximadamente 10% pode ser alcançada adicionando Ezetimibe. Os novos inibidores da subtilisina subtilisina tipo 9 (PCSK9) da proproteína convertase estão disponíveis desde 2016. Estes medicamentos subcutâneos, uma vez em cada duas semanas, permitem uma potente redução do LDL-C para além das estatinas e são aprovados em doentes com dislipidemia familiar e como terapia adicional para doentes com doença cardiovascular aterosclerótica manifesta em terapia com estatinas tolerada ao máximo. Ainda não existem provas de uma redução da mortalidade a longo prazo (em oposição às taxas de enfarte do miocárdio e AVC) [12].

Mensagens Take-Home

• A intervenção coronária percutânea é uma das intervenções terapêuticas mais frequentemente realizadas em medicina. A rápida e generalizada disponibilidade da ICP primária levou a uma redução impressionante da mortalidade por síndrome coronária aguda.
• A nova geração de stents de eluição de drogas é o padrão de ouro actual.
• A ICP é também cada vez mais realizada em doentes com doença do tronco principal e de três vasos.
• DAPT (inibidor ASA + P2Y12) é recomendado para 6-12 meses após ICP ou síndrome coronária aguda.
• Se os pacientes com doença coronária não conseguirem uma redução suficiente do colesterol LDL com terapia com estatinas ou se as estatinas não forem toleradas, os inibidores PCSK9 estão agora disponíveis.

Literatura:

1. Windecker S, et al.: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35(37): 2541-2619.
2. Windecker S, et al: Revascularização versus tratamento médico em doentes com doença arterial coronária estável: meta-análise de rede. BMJ 2014: 348: g3859.
3. Räber L., et al.: Trombose coronária muito tardia de um stent everolimus-eluting de nova geração, em comparação com os stents de eluição precoce de drogas: um estudo de coorte prospectivo. Circulação 2012; 125(9): 1110-1121.
4. Bønaa KH, et al: Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016; 375(13): 1242-1252.
5. Sotomi Y, et al: Bioresorbable Scaffold: The Emerging Reality and Future Directions. Circ Res 2017; 120(8): 1341-1352.
6. Valgimigli M, et al: Acesso radial versus femoral em doentes com síndromes coronárias agudas submetidos a tratamento invasivo: um ensaio multicêntrico randomizado. Lancet 2015; 385(9986): 2465-2476.
7. Stone GW, et al: Everolimus-Eluting Stents ou Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016; 375(23): 2223-2235.
8. Bonaca M, et al: Utilização a longo prazo do ticagrelor em doentes com enfarte do miocárdio prévio. N Engl J Med 2015; 372(19): 1791-1800.
9. Levine GN, et al: 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016; 68(10): 1082-1115.
10. Costa F, et al: Derivação e validação da previsão de complicações hemorrágicas em pacientes submetidos a implante de stents e subsequente dupla terapia antiplaquetária (PRECISE-DAPT) pontuação: uma análise conjunta de conjuntos de dados individuais de pacientes de ensaios clínicos. Lancet 2017; 389(10073): 1025-1034.
11. Gibson CM, et al: Prevenção da Hemorragia em Pacientes com Fibrilação Atrial ICP em Curso. N Engl J Med 2016; 375(25): 2423-2434.
12. Sabatine MS, et al: Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017.

CARDIOVASC 2017; 16(3): 4-8