Em termos de etiologia, o reumatismo não é um quadro clínico uniforme, mas significa nada mais do que dor e restrição funcional do sistema músculo-esquelético. Antes de diagnosticar uma síndrome de dor crónica do sistema músculo-esquelético/síndrome de fibromialgia, é imperativo que sejam efectuados os chamados “testes de dor”. As “bandeiras vermelhas” podem ser excluídas. Na terapia da síndrome da dor reumática dos tecidos moles (FMS), a melhoria da aptidão física/ condição geral através de treino de exercício físico adaptado é a medida terapêutica mais susceptível de ser recomendada. O seguinte aplica-se às doenças reumáticas inflamatórias: quanto mais cedo for feito o diagnóstico e iniciado o tratamento eficaz, melhor será o prognóstico.
A dor é o sintoma central em doentes com doenças reumáticas. Numerosos estudos demonstraram que a dor é o problema mais angustiante. A dor e o reumatismo pertencem, portanto, intimamente ligados. Em termos de etiologia, o reumatismo não é um quadro clínico uniforme, mas significa nada mais do que dor e restrição funcional do sistema músculo-esquelético. O reumatismo tem, portanto, muitas causas diferentes (Quadro 1).
Dor
A dor pode ser aguda, subaguda ou crónica. A dor crónica é definida como dor que dura mais de seis meses.
Uma dor aguda é sobretudo uma dor receptora (dor neuroceptiva), ou seja, uma dor que é conduzida como um sinal de alerta de um órgão periférico para o centro. A dor neuropática é geralmente crónica e resulta de danos nas estruturas sensorimotoras do sistema nervoso periférico e central, por exemplo, na compressão das raízes, lesões da medula espinal, síndromes de gargalo, neuralgia/polineuropatia pós-herpética, enfarte cerebral, etc. Cada vez mais são observadas as chamadas síndromes de dor mista, incluindo as dores crónicas das costas e outras síndromes de dor crónica do sistema músculo-esquelético. Embora a dor aguda tenha uma função protectora e significativa, a dor crónica está a tornar-se cada vez mais um distúrbio doloroso que já não tem significado no verdadeiro sentido da palavra, com uma diminuição maciça da qualidade de vida e da funcionalidade.
Sindromes de dor em doenças reumáticas degenerativas
As alterações degenerativas ocorrem tanto nas articulações periféricas (artroses) como na coluna vertebral (osteocondrose, espondilartrose, canal espinal e estenose foraminal, quistos radiculares, etc.). No caso de artrose, a dor pode ter origem no próprio espaço articular, mas frequentemente também surgir extra-articularmente, ou seja, partindo de estruturas periarticulares como na tendinose/tendinopatia de inserção, bursite, periostite, etc. As síndromes de periartropatia podem ocorrer em praticamente qualquer articulação, afectando mais frequentemente o ombro, cotovelo, anca e articulações do joelho.
É ainda mais difícil atribuir o desenvolvimento da dor na coluna vertebral a uma estrutura específica. A causa da dor pode ser devida ao próprio disco (por exemplo, laceração anular, discopatia), mas também devido à compressão das estruturas neurais (hérnia discal, estenose do canal espinal, estenose do forame) ou mielocompressão.
Sindromes de dor reumática dos tecidos moles
O reumatismo dos tecidos moles pode ser localizado, como no desporto ou em sobrecarga de trabalho (epicondilopatia, tensão cervical, periartropatias, etc.), ou pode ocorrer como síndrome generalizada de dor reumática dos tecidos moles/síndrome de fibromialgia no verdadeiro sentido. Embora a causa das queixas reumáticas localizadas dos tecidos moles seja geralmente conhecida, a síndrome generalizada da dor reumática dos tecidos moles, cuja causa ainda está em grande parte no escuro, representa um desafio crescente tanto no diagnóstico como no tratamento. Factores adicionais (os chamados factores de risco) desempenham um papel essencial, tais como
- Situação de stress psicossocial
- Comorbidade psiquiátrica
- Insatisfação com o trabalho/ trabalho pesado/ baixo nível de educação
- Perturbação do processamento do stress, etc.
A síndrome generalizada da dor reumática dos tecidos moles é uma das síndromes de dor crónica mais comuns em reumatologia, juntamente com a dor lombar crónica. Estes são:
- Transtorno da dor somatoforme (ICD-10)
- Transtorno de Somatização (F45.0)
- Distúrbio persistente da dor somatoforme (F45.4).
Nestas síndromes de dor crónica, as seguintes “bandeiras vermelhas” são importantes para o diagnóstico: idade superior a 80 anos ou inferior a 20 anos, malignidade na história médica, deterioração do estado geral, descobertas laboratoriais patológicas, perda de peso. Estas “bandeiras vermelhas” devem ser observadas em qualquer caso antes de se diagnosticar uma síndrome de dor crónica do sistema músculo-esquelético.
Embora até recentemente a procura e definição dos chamados pontos de pressão de fibromialgia dolorosa fosse necessária para o diagnóstico da síndrome de fibromialgia, a definição mudou nos últimos anos no sentido em que os seguintes pontos são agora definidos para o diagnóstico:
- Aumento da dolência dolorosa/difusiva dos tecidos moles (alodinia)/longo limiar da dor diminuído
- Comorbilidades mentais/ sintomas cognitivos
- Sintomas acompanhantes vegetativos tais como bexiga irritável, intestino irritável, tonturas, etc.
- Sono não-restaurador/cansaço diurno (fadiga)
- Exclusão de uma causa tangível das queixas.
Uma vez que a causa das síndromes de dor crónica no sistema músculo-esquelético é ainda largamente desconhecida, a sua terapia é também difícil e representa um desafio para qualquer terapeuta. De acordo com estudos recentes, uma das poucas medidas terapêuticas significativamente eficazes é a melhoria da condição geral/equipamento através de treino de exercício adaptado, que pode ter uma influência positiva nesta doença (Tab. 2).
No que diz respeito às terapias medicamentosas, ainda não surgiu uma correlação clara com a eficácia, ou seja, com uma influência significativa sobre as queixas (tab. 3).
Doenças reumáticas inflamatórias
Estas incluem principalmente poliartrite reumatóide, espondilite anquilosante (espondiloartropatias sero-negativas) e as colagenoses (lúpus eritematoso disseminatus, esclerose sistémica, doença de Wegener e outras colagenoses mais raras). Nestas doenças sistémicas reumáticas inflamatórias, a dor é causada pelas articulações inflamadas e tecidos moles em que ocorre a reacção antigénio-anticorpo, bem como pelo envolvimento das estruturas do tecido conjuntivo e, em casos mais graves, dos órgãos internos. Estas doenças são muito bem investigadas hoje em dia. Nos últimos 20 anos, com os inibidores biológicos (TNFα inibidores, depletores de células B, anticorpos interleucinas), surgiram novas estratégias de tratamento pioneiras juntamente com os DMARD que estão disponíveis há algum tempo (metotrexato, Salazopirina®) etc.). A dor pode geralmente ser influenciada positivamente pelo combate à inflamação, ou seja, a doença subjacente, o mais cedo possível. Infelizmente, apesar dos métodos terapêuticos mais modernos, nem sempre se consegue uma remissão completa e pode haver recidivas da doença e, portanto, dor. Além disso, já ocorreram alterações crónicas em muitos pacientes, que podem ser a causa de dor crónica.
Doenças metabólicas
Estes incluem, antes de mais, as artropatias de cristal, tais como
- Artropatia gota-a-gota
- Condrocalcinose (depósitos de fosfato de cálcio)
- Depósitos de hidroxiapatite.
Outra doença metabólica é a osteoporose, que ganhou uma importância maciça ao longo dos últimos 30 anos com o crescente envelhecimento da população. No caso de doenças metabólicas, a causa da doença deve ser tratada antes de mais nada. Na osteoporose, a dor secundária pode resultar de deformação e colapso das vértebras, o que pode levar a dores crónicas nas costas. No tratamento da osteoporose, estão agora disponíveis medicamentos muito potentes e estratégias de tratamento cirúrgico (vertebroplastia, kyphoplasty). O diagnóstico precoce e o início da terapia também é importante aqui para prevenir consequências tardias e, portanto, dores crónicas e défices funcionais até à imobilidade.
Literatura:
- Macfarlane GJ, et al: EULAR recomendações revistas para a gestão da fibromialgia. Anais das Doenças Reumáticas de 2017; 76: 318-328.
Leitura adicional:
- Affleck G, et al: Relações diárias sequenciais de sono, intensidade da dor, e atenção à dor entre mulheres com fibromialgia. Dor 1996; 68: 363-368.
- Benett R: Iluminar o tratamento da fibromialgia. Natureza Rev 2016; 12: 568-569.
- Edinger J, et al.: A CBT para a insónia também pode melhorar a sensibilidade à dor em doentes com fibromialgia? Resultados de uma trilha clínica aleatória. Sleep Medicine 2013; 14, e213. DOI: 10.10.16/j.sleep.2013.11.509.
- Egle UT, Ecker-Egle ML, Nickel R: Síndrome de Fibromialgia – um transtorno de processamento de stress. Swiss Archives Neurol & Psych 2011; 162(8): 326-337.
- Gerdle B, et al.: O aumento das concentrações intersticiais de glutamato e piruvato em vastus laterlis de mulheres com síndrome de fibromialgia são normalizadas após uma intervenção de exercício – um estudo de caso-controlo. PLoS One 2016 Oct 3; 11(10): e0162010. DOI: 10.1371/journal.pone.0162010.
- Koroschetz J, Barão R: Dor neuropática – causas e abordagens terapêuticas. Rheumatology Act 2010; 35: 164-171.
- Merker M, et al.: [Efeitos secundários indesejáveis do tapentadol em comparação com a oxicodona. Uma meta-análise de estudos comparativos controlados aleatórios]. Dor 2012 Fev; 26(1): 16-26.
- Pierer M, et al: Opiáceos para dores musculoesqueléticas. Akt Rheumatol 2010; 35: 184-188.
- Smythe HA: “Fibrosite” como uma desordem de modulação da dor. Clin Rheum Dis 1979; 5: 823-832.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(3): 16-19
