Uma abordagem pragmática ao diagnóstico e à terapia

A anemia pré-operatória é um preditor independente do aumento do risco de infecção e tromboembolismo e do aumento da mortalidade. As transfusões de sangue alogénico, por seu lado, contribuem ainda mais para piorar os resultados através de riscos não específicos e específicos. Uma abordagem à anemia baseada em algoritmos é útil. Com base no volume de células EC (MCV) e reticulócitos, a anemia leve a moderada pode ser classificada e tratada no ambiente perioperatório. A anemia grave deve ser avaliada e gerida por um perito. No caso de perdas de sangue elevadas previstas durante uma grande cirurgia, as necessidades de ferro podem ser estimadas e já substituídas pré-operatoriamente. De acordo com os dados actuais, a anemia é considerada uma contra-indicação para cirurgia electiva.

A prevalência da anemia na população média mundial situa-se entre 10 e 30%, em África e na Índia até 60%. No colectivo pré-operatório, uma média de 39% dos doentes são anémicos [1].

É medicina baseada em provas e agora amplamente aceite que a anemia está associada a riscos multifacetados [2]: A anemia pré-operatória é um preditor independente do risco aumentado de infecção e tromboembolismo (TE) [3], aumento da mortalidade e hospitalização prolongada [4]. A anemia é, portanto, um factor de risco grave e relevante para o resultado ou resultado da cura [5] dos pacientes submetidos a cirurgia electiva e deve ser tratada. Apesar da literatura clara, o problema da anemia pré ou perioperatória é ainda hoje muito frequentemente “resolvido” pela administração de transfusões de sangue alogénico com todos os riscos adicionais específicos e não específicos associados a esta [6].

O conceito clínico de Gestão do Sangue do Paciente (PBM) é a resposta centrada no paciente, interdisciplinar e baseada em provas como uma abordagem moderna à terapia da anemia, desviando o foco da transfusão de sangue para a utilização dos próprios recursos do paciente. O PBM é construído sobre três pilares (Quadro 1), dos quais o primeiro pilar em particular consiste na optimização do volume de glóbulos vermelhos no ambiente pré- e perioperatório. Isto implica identificar a anemia como um sintoma, diagnosticar a doença subjacente e, na medida do possível, tratá-la. A anemia não tratada é agora considerada uma contra-indicação para cirurgia electiva.

Algoritmo de clarificação e terapia

Um algoritmo é extremamente útil nesta situação porque pode ter em conta as características específicas do local do médico assistente, tais como a acessibilidade dos especialistas e a disponibilidade de testes laboratoriais complementares. A maioria das anemias pré-operatórias pode ser diagnosticada, classificada e tratada numa população padrão usando um algoritmo de diagnóstico e terapêutico (Fig. 1 e Tab. 2). Como consequência, os pacientes chegam a tempo e preparados de forma óptima para a cirurgia programada.

O maior desafio é e continua a ser o acto de equilíbrio entre a correcção médica, por um lado, e a concisão ou simplicidade, por outro.

As causas infecciosas, gastrointestinais e renais desempenham um papel subordinado a nível mundial, enquanto a deficiência de ferro é a causa da anemia em cerca de 65% da população estudada. Mulheres e homens são igualmente afectados [7].

Com o aumento da idade, as formas gastrointestinais e renais de anemia [8] tornam-se mais comuns e o médico é frequentemente confrontado com formas mistas, cujo diagnóstico é mais exigente. No entanto, estas anemias estão também substancialmente associadas à deficiência de ferro, que continua a ser a causa mais comum na velhice [7]. No contexto pré-operatório, a deficiência de ferro também ocorre devido à utilização deficiente de ferro no contexto de síndromes inflamatórias ou doenças malignas.

Seguindo a definição de anemia da OMS, definimos três graus de severidade no nosso algoritmo:

• anemia grave (Hb <100 g/l)
• Anemia leve a moderada (Hb 100-120 ou 130 g/l).
• anemia latente ou esperada (Hb >120 ou 130 g/l).

Anemia grave

Em caso de anemia grave <100 g/l, a operação planeada deve ser adiada e o doente deve ser esclarecido por um especialista.

Anemia leve a moderada

Segundo a OMS, a anemia leve a moderada é definida por um valor Hb de 100-120 g/l nas mulheres e 100-130 g/l nos homens.

Para esta anemia, somos guiados principalmente pelo volume celular médio (MCV). Na maioria dos casos de MCV normal ou reduzido, existe uma deficiência de ferro manifesta ou oculta. (Fig. 2A). Com ferritina acima de 100 μg/l com CRP elevado no sentido de uma “anemia de doença crónica” ou com função renal prejudicada no sentido de uma “anemia renal”, recomendamos uma terapia combinada de eritropoietina (Epo) e ferro na dosagem indicada no algoritmo. A frequência e dosagem ideais da terapia Epo não foram estabelecidas. Três dias após uma primeira dose, os reticulócitos aumentam, após sete dias o volume de sangue de um concentrado de CE é gerado (após 28 dias de cinco concentrados de CE). No caso de um valor de ferritina inferior a 30 μg/l ou um valor inferior a 100 μg/l em combinação com sinais de inflamação, recomendamos a substituição isolada do ferro no sentido de uma deficiência absoluta ou relativa de ferro.

A figura 2B mostra a referência normal entre os dois esfregaços de sangue patológicos.

Nas anemias macrocíticas (Fig. 2C), os reticulócitos fornecem informações sobre se a anemia é hiper ou hiporegenerativa.

A anemia hiporegenerativa é geralmente causada por deficiências (ferro, ácido fólico, vitamina B 12). Mais raramente, indicam insuficiência de medula óssea. As anemias hiperregenerativas são o resultado de um aumento (hemólise) e/ou de uma produção prejudicada (neoplasias mieloproliferativas, talassemias).

Recomendamos que o esclarecimento e a substituição de uma deficiência “simples” de ferro seja levado a cabo pelos médicos de clínica geral e médicos de referência. No caso de formas mais complexas de anemia e conceitos de tratamento, o envolvimento de um hematologista pode ser útil.

Em princípio, a terapia do ferro pode ser administrada enteralmente se for dada tolerância gastrointestinal e se houver tempo suficiente de chumbo. No entanto, os dados mostram que a suplementação com ferro parenteral está associada a uma maior conformidade e leva a um aumento mais precoce e mais pronunciado da hemoglobina [9–14].

Da mesma forma, o papel da hepcidina como sítio chave da regulação sistémica do ferro ou da absorção do ferro é discutido na literatura: Por um lado, a administração de ferro leva a um aumento da hepcidina, o que provoca uma diminuição da absorção de ferro no intestino e das reservas de ferro do próprio corpo. Por outro lado, os níveis de hepcidina plasmática seguem um ritmo circadiano com um aumento durante o dia.

Isto significa que a absorção mais eficiente e, portanto, a maior redução possível dos efeitos secundários gastrointestinais é obtida através da administração da preparação de ferro de manhã numa dose de pelo menos 60 mg e com um intervalo de pelo menos 5 minutos. 48 horas [15].

A tolerância do ferro administrado por via parenteral é aproximadamente a mesma que a da terapia enteral sem os frequentes efeitos secundários gastrointestinais. Receadas reacções de hipersensibilidade, incluindo reacções anafiláticas, ocorrem de forma imprevisível e com ^Ferinject® de acordo com o compêndio, com uma frequência de 0,1 a 1%. É portanto obrigatório um acompanhamento adequado dos pacientes.

No caso de anemia na gravidez, é importante lembrar que a suplementação oral com ferro é frequentemente insuficiente neste contexto. Publicações e directrizes nacionais e internacionais recomendam a terapia com ferro intravenoso no segundo e terceiro trimestres [16–18].

A administração de eritropoietina no ambiente pré-operatório é recomendada pelas sociedades profissionais NATA, ESA, STS e ASA com evidência 2A. A discussão sobre os riscos e efeitos secundários da eritropoietina centra-se actualmente em três tópicos:

• O risco crescente de complicações tromboembólicas é cada vez mais aceite na literatura e é respondido pelas sociedades profissionais com a recomendação de uma profilaxia consistente do TE [19–23].
• Os dados sobre a influência da Epo na progressão do tumor ainda não são totalmente conclusivos. Em 2009, Bohlius foi capaz de demonstrar uma influência negativa da Epo na progressão do tumor numa revisão que incluiu mais de 14.000 pacientes [24]. A ESA recomenda portanto uma avaliação de risco individual de cada paciente e limita a utilização a anemias com um Hb <110 g/l. Se o Hb se elevar acima de 120 ou 130 g/l, a terapia deve ser interrompida imediatamente.
• A utilização da Epo na insuficiência renal crónica está limitada à anemia grave devido ao aumento da mortalidade, às complicações cardiovasculares graves e ao aumento do risco de AVC [25,26].

Devido a estes riscos, que ainda não foram esclarecidos em pormenor, a obrigação de pagar pela eritropoietina continua actualmente a limitar-se ao cenário ortopédico. Apenas pacientes com

• Anemia sintomática pré-operatória ou
• Anemia moderada (Hb 100-130 g/l) e perda de sangue esperada de 900-1800 ml, em que as medidas de sangria não estão disponíveis, são inadequadas ou contra-indicadas.

Anemia esperada / latente

O terceiro grupo de doentes com hemoglobina normal com ferritina limítrofe de <100 μg/l, que se espera tenham uma perda de sangue superior a 1000 ml ou uma gota de Hb de mais de 30 g/l, deve ser tratado preventivamente com 1000 mg Fe e, por razões pragmáticas, juntamente com 5 mg de ácido fólico.

Factor tempo

Este algoritmo é dirigido aos pacientes antes da cirurgia principal electiva. Claro que só pode ser aplicado com sucesso se os pacientes forem também registados pré-operatoriamente em tempo útil e levados a um esclarecimento. Por conseguinte, recomendamos um diagnóstico inicial e um início adequado da terapia directamente após a indicação de cirurgia, idealmente pelo menos 28 dias antes da data da cirurgia.

Na ausência de tempo de preparação, os dados iniciais demonstram agora que a terapia com ferro parenteral mesmo pouco antes ou imediatamente após a cirurgia é uma solução pragmática na qual a taxa de infecção pós-operatória e as transfusões de sangue estrangeiro são reduzidas e pode ser observada uma subida de Hb mais rápida e mais duradoura do que com o curso espontâneo [27,28].

Perspectivas

Os dados sobre a melhoria dos resultados dos doentes no âmbito da cirurgia eletiva no que respeita à mortalidade, infecções e transfusões de sangue estrangeiro foram agora também confirmados de uma forma prospectiva e aleatória [29]. Após dúvidas iniciais [30], dados recentes mostram agora que a terapia pré-operatória da anemia também melhora os resultados na população de doentes com cancro colorrectal [31]. A correcção da anemia com ferro (e eritropoietina, se necessário) no contexto de insuficiência cardíaca e estenose aórtica leva também a uma melhoria da função da bomba ventricular esquerda, a uma diminuição do BNP e a uma redução da mortalidade – com e sem cirurgia [32]. As questões sobre a importância da terapia com ferro na deficiência de ferro sem anemia e sobre a substituição do ferro no pós-operatório serão, espera-se, respondidas em breve por mais estudos.

O tratamento da anemia sem transfusão de sangue estranho antes da cirurgia electiva é parte integrante da moderna gestão do sangue do paciente, é cientificamente “estado da arte”, melhora a segurança do paciente e apoia positivamente o processo de cura [33].

Agradecimentos: Os autores gostariam de agradecer ao Prof. Hans Gombotz pela disposição não burocrática e amável da sua apresentação do conceito de gestão do sangue do paciente e a Hardowin Wohlhoff, Unilabs Horgen, pelo material de imagem hematológica ilustrativa.

Declaração dos autores: Os autores declaram que não têm laços financeiros com qualquer empresa cujo produto desempenhe um papel importante neste artigo, nem estão relacionados com qualquer empresa que comercialize um produto concorrente.

Literatura:

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3. Musallam KM, et al: Anemia pré-operatória e resultados pós-operatórios em cirurgia não-cardíaca: um estudo de coorte retrospectivo. Lanceta 2011; 378 (9800): 1396-1407
4. Baron DM, et al: A anemia pré-operatória está associada a um fraco resultado clínico em pacientes de cirurgia não-cardíaca. Br J Anaesth 2014; 113(3): 416-423.
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Leitura adicional:

• Pratt JJ, et al: Deficiência não anémica de ferro – uma doença que procura o reconhecimento do diagnóstico: uma revisão sistemática. Eur J Haematol 2016; 96(6): 618-628.

InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(1): 10-16