A cirurgia das veias varicosas com remoção de safena continua a ser uma parte importante do espectro do tratamento das varizes e é preferível aos procedimentos endovenosos para algumas formas de veias varicosas. Mais de 15 anos após a introdução dos procedimentos de cateter endoluminal para o tratamento da insuficiência venosa truncal, os métodos de ablação térmica estabeleceram-se como padrão no tratamento da doença varicosa das veias, mas o desenvolvimento no campo das técnicas endovenosas ainda não está completo. Outros estudos prospectivos sobre terapias endovenosas precisam de fornecer dados a longo prazo sobre taxas de recanalização, melhoria dos sintomas clínicos e qualidade de vida em comparação com a cirurgia clássica. O desafio é adaptar de forma óptima o tratamento da varizes às necessidades do paciente, seleccionando métodos terapêuticos ou combinações adequadas.
A varicose com os danos secundários da insuficiência venosa crónica é uma das doenças mais comuns no mundo ocidental com uma prevalência de 6-23%. O Estudo das Veias de Bona de 2003 mostrou que um em cada cinco homens e uma em cada três mulheres sofrem de varizes. A varicose primária é uma doença degenerativa da parede ou veias da veia. -válvulas no sistema venoso superficial das pernas. A etiologia exacta não é totalmente compreendida. Sob a influência de vários factores (por exemplo, predisposição genética, ortostatismo, gravidez, uso de contraceptivos), desenvolvem-se varizes de gravidade variável. Os objectivos da terapia das varizes são – para além do ganho em qualidade de vida e de um efeito cosmético que não deve ser negligenciado – a regressão das queixas relacionadas com as varizes, a prevenção da progressão da doença venosa através da eliminação do refluxo superficial e a prevenção de uma úlcera de perna.
As opções terapêuticas incluem medidas conservadoras (terapia de compressão, drenagem linfática, activação da bomba músculo-bezerro, etc.) e medidas cirúrgico-intervencionais (cirurgia clássica, ablação endovenosa, valvuloplastia, escleroterapia).
Operação clássica
A clássica cirurgia clássica das veias varicosas com crossectomia, decapagem das veias, flebectomia e ligadura de perfurações resp. -exairesis, que é frequentemente realizada sob anestesia geral, mas também sob anestesia regional ou local, interrompe o circuito de recirculação patológica e leva à normalização da hemodinâmica venosa. O objectivo da cruzectomia inguinal é reparar a grande veia safena com ligadura de todos os ramos tributários na virilha até à veia femoral comum e ligadura de quaisquer ramos tributários separados na veia profunda. Depois de ter colocado a veia truncal insuficiente na veia profunda, o desnudamento (invertido) é efectuado até ao ponto distal da insuficiência. Quaisquer veias perfurantes insuficientes diagnosticadas adicionalmente devem ser bloqueadas ou extirpadas. A extensão e necessidade da ligadura das veias perfurantes para evitar a recorrência são controversas. Os ramos laterais de varizes existentes que perturbam estética e funcionalmente são adicionalmente removidos usando ganchos de flebectomia como parte da anestesia geral da cirurgia clássica de varizes ou com tumescência ou anestesia local como suplemento de outro procedimento terapêutico em um ou dois lados. O sucesso da cirurgia cirúrgica da varizes, com uma taxa de fecho da veia safena de 97,2% imediatamente após a cirurgia e 95,2% após um ano, representa o valor de referência para outros procedimentos terapêuticos. Em caso de recidivas, deve ser feita uma distinção quanto a se se trata de erro técnico, neovascularização ou progressão da doença subjacente.
Valvuloplastia externa
Outro procedimento cirúrgico que preserva a veia e é particularmente adequado para a doença truncal precoce (Hach I) é a reconstrução da válvula do orifício ou intervenção da válvula ao longo do tronco da veia safena magna utilizando a valvuloplastia extraluminal. As secções das veias afectadas são expostas e o calibre do vaso é então reduzido por uma mancha plástica no sentido de uma “faixa”.
Procedimentos de terapia endoluminal
Com o objectivo de ser menos invasivo, evitando a anestesia geral através do uso de tumescência ou anestesia local e encurtando a convalescença, foram estabelecidos nos últimos anos procedimentos endovenosos guiados por ultra-sons que induzem termicamente, quimicamente ou/e mecanicamente flebite do segmento venoso a ser tratado (geralmente uma veia truncal) sem necessidade de uma crossectomia cirúrgica.
Na maioria dos procedimentos endoluminais, uma sonda de cateter é inserida percutaneamente no ponto distal da insuficiência sob orientação de ultra-sons, quer directamente quer através de uma bainha, aproximadamente 1,5-2 cm distal até à cruz ou artéria. posicionado na boca da veia truncal. Os procedimentos de ablação térmica requerem anestesia tumescente para proteger o tecido circundante. Para este fim, a distância entre a veia e a pele ou área da pele deve ser reduzida através da injecção de fluido tumescente intrafacialmente, se possível. A superfície da fáscia muscular pode ser aumentada.
Ablação térmica endovenosa
Ablação por radiofrequência endoluminal: Dois cateteres concorrentes estão actualmente disponíveis para a terapia por radiofrequência endoluminal: o VNUS-Closure-Fast® e o cateter RFITT/F-care®. Com o VNUS-Closure-Fast®, uma peça final de 7 cm de comprimento é aquecida a 120° com energia de radiofrequência. Aqui, o tratamento das secções venosas não é efectuado por retracção contínua, mas segmentar; em comparação com o modelo precedente VNUS-Closure®, há uma maior entrega de energia à parede venosa. Uma taxa de encerramento primário (oclusão da veia safena) de 99% é atingida três dias após a intervenção, e é de 95,2% após um ano.
Em termoterapia induzida por radiofrequência (RFITT/F-care®), um cateter bipolar é posicionado próximo da cruz sob controlo duplex. Sob retracção contínua, a veia é então aquecida e fechada sob controlo de impedância através da corrente de alta frequência. As taxas de encerramento são semelhantes.
Terapia laser endoluminal: Neste método, que também é realizado sob anestesia tumescente perivenosa, a ponta da sonda de um cabo de fibra óptica é avançada da região distal para a região do orifício da veia truncal por punção ou exposição da veia truncal sob orientação de ultra-sons. Posteriormente, a veia é aquecida radialmente com energia laser a temperaturas até 120° e são atingidos danos térmicos na parede da veia. Isto leva à retracção da varizes e à formação de uma oclusão trombótica. A eficácia da oclusão depende da energia utilizada (joules) e do diâmetro da veia. A aplicação da energia laser pode ser pulsada ou contínua. As taxas de encerramento primário com o laser de diodo avançado que irradia um comprimento de onda de 1470 nm são de 98% após três dias; após um ano, 94% das veias troncais são fechadas.
Ablação de cateteres endovenosos não térmicos
As vantagens decisivas destes procedimentos são a falta de necessidade de anestesia ou tumescência pervenosa e, portanto, a viabilidade de os realizar sob anestesia local pura no local da punção da veia.
Escleroterapia com cateteres endoluminais: Na escleroterapia com cateteres endoluminais, um cateter do tipo Fogarty é colocado através de uma bainha. Após a expansão de um balão impedindo a saída proximal do esclerosante de espuma, o polidocanol 0,25-3% é aplicado como espuma directamente na zona do orifício e retraindo para o interior do tronco da veia. O diâmetro da veia e a quantidade máxima recomendada de espuma limitam o procedimento – com uma taxa de recorrência relativamente elevada (cerca de 20% após três anos).
Endoluminal mecano-química de cateteres escleroterapia: O procedimento ClariVein® é uma escleroterapia mecânica em que a ponta dobrada do cateter roda ao longo da parede da veia com retracção a aproximadamente 3500 rpm e provoca espasmos e danos nas veias. Quando o polidocanol líquido é aplicado ao mesmo tempo, é distribuído e leva à oclusão permanente da veia (taxa de oclusão após três dias 99%, após um ano 94%).
Cola venosa: cola venosa (VenaSeal®) é o último procedimento de cateter endovenoso em que o cianoacrilato é fornecido através de um cateter sob orientação e compressão por ultra-sons. Com elevadas taxas de oclusão primária, há até agora poucos dados sobre cursos tardios (taxa de oclusão após um ano 92%).
Escleroterapia
A escleroterapia química das varizes também se baseia em danos locais no endotélio com o objectivo de fibrose e obliteração permanente da veia doente. A injecção de esclerosante líquido ou espuma (frequentemente polidocanol 0,25-3%) é a primeira escolha para veias varicosas reticulares ou veias-aranha. A escleroterapia com espuma é também uma opção de tratamento com boa tolerância para o tratamento de úlceras de perna (escleroterapia de veias varicosas na zona da úlcera) ou alterações varicosas de difícil acesso com outros métodos terapêuticos (por exemplo, veias pudendas ou vulvares varicosas). Uma vez que o volume máximo recomendado de espuma que pode ser aplicado (aprox. 10 ml por aplicação), a escleroterapia de espuma atinge os seus limites a partir de um diâmetro de veia de 8 mm. As taxas de encerramento para tratamento das veias trunculares são inferiores às dos procedimentos cirúrgicos e endoluminais (taxa de oclusão após três dias 98%, mas apenas 83% após um ano).
Conclusão
Todos os procedimentos para o tratamento da varicose têm a sua justificação. O desafio no tratamento moderno das varizes é – para além de um diagnóstico exacto com exame ultra-sónico duplex do sistema venoso superficial e profundo – encontrar a terapia apropriada para o estádio e optimamente adaptada às necessidades do paciente (também são possíveis combinações) e aplicá-la correctamente em termos de tempo.
Além disso, os aspectos actuais da facturação e do pagamento devem ser tidos em conta na escolha do procedimento. Também aqui se aplica a operação clássica no que diz respeito aos DRG resp. Tarifa TARMED como referência. A partir de 2016, o seguro de saúde obrigatório irá agora reembolsar os procedimentos térmicos endovenosos (laser e terapia de radiofrequência) como itens analógicos no sector ambulatório. No entanto, a fixação definitiva das tarifas terá influência na escolha do procedimento, não antes de 2017, com a revisão global da estrutura tarifária ambulatorial.
Leitura adicional:
- Rabe E, et al: Bonner Venenstudie der Gesellschaft für Phlebologie – Epidemische Untersuchung zur Häufigkeit von chronischen Venenerkrankungen in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebology 2003; 32: 1-14.
- Nüllen H, Noppeney T: Diagnóstico e tratamento de varizes: Parte 1: definição, epidemiologia, etiologia, classificação, aspectos clínicos, diagnóstico e indicações. Cirurgião 2010; 81: 1035-1044.
- Wittens C, et al: Editor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 678-737.
- Almeida JI, et al: ClosureFAST endovenoso de radiofrequência versus ablação a laser para o tratamento de grande refluxo de safena: um estudo multicêntrico, mono-cego e randomizado (estudo RECUPERAÇÃO). J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 752-759.
- Pannier F, et al: Ablação endovenosa a laser de grandes veias safenas utilizando um laser de díodo de 1470 nm e o seguimento de fibra radial após seis meses. Flebologia 2011; 26: 35-39.
- Milleret R, et al: Ablação da veia safena grande com injecção de vapor: resultados de um estudo multicêntrico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 391-396.
- Elias S, Raines JK: Ablação endovenosa sem tumescências mecânicas: resultados finais do ensaio clínico inicial. Flebologia 2012; 27: 67-72.
- Rabe E, et al: Directrizes europeias para a escleroterapia em doenças venosas crónicas. Flebologia 2013; 29(6): 338-354.
- Rasmussen LH, et al: Ensaio clínico aleatório comparando ablação endovenosa por laser, ablação por radiofrequência, escleroterapia com espuma e stripping cirúrgico para grandes veias safenas varicosas. Br J Surg 2011; 98: 1079-1087.
- Kalodiki E, et al: Resultados a longo prazo de um ensaio randomizado controlado sobre escleroterapia com espuma guiada por ultra-sons, combinado com ligadura safenofemoral versus cirurgia padrão para varizes. J Vasc Surg 2012; 55: 451-457.
CARDIOVASC 2016; 15(4): 21-23
PRÁTICA DO GP 2017; 12(1): 27-30
