A disfagia e o impacto do bolus são altamente suspeitos para a presença de esofagite eosinófila em doentes mais jovens. Para confirmar o diagnóstico, as biópsias são retiradas de diferentes segmentos do esófago durante uma gastroscopia. Os corticosteróides tópicos são a terapia de primeira linha para o tratamento medicamentoso da EoE. O tratamento anti-inflamatório destina-se a prevenir a fibrose do esófago.
A esofagite eosinofílica (EoE) é definida como uma doença esofágica inflamatória, imuno-mediada. Clinicamente caracteriza-se por uma combinação de sintomas esofágicos e histológicos por infiltração da mucosa esofágica com granulócitos eosinófilos [1,2].
A substância mensageira interleucina-5 (IL-5) é um dos factores centrais, principalmente na diferenciação e mais tarde no recrutamento de granulócitos eosinófilos. Em doentes com EoE, a mucosa esofágica está infiltrada com células exprimidoras de IL-5, e as células escamosas esofágicas exprimem maciçamente o importante mediador inflamatório TNFα. Para além dos granulócitos eosinófilos, células T especializadas e mastócitos, que produzem mediadores de uma chamada reacção do tipo Th2 e desempenham um papel importante nas doenças alérgicas, encontram-se cada vez mais na mucosa do esófago na EoE. No entanto, ainda não está claro se o gatilho inicial é uma reacção a um alergénio inalado ou peroral ou uma combinação de diferentes alergénicos.
Diagnóstico diferencial
A eosinofilia esofágica não é específica e também é observada noutras doenças não-alérgicas (tab. 1) . O diagnóstico diferencial deve ter em conta a doença de refluxo muito frequente, na qual a infiltração eosinofílica pode ocorrer especialmente no segmento distal do esófago. Menos frequentemente, infiltrações eosinófilas mais graves, que podem imitar clinicamente e histologicamente o quadro da EoE primária, são encontradas no contexto de infecções com minhocas redondas (por exemplo, Anisakis simplex e Toxocara canis). Se houver uma suspeita correspondente – por exemplo, em pacientes de regiões marítimas ou tropicais, bem como em amantes de comida de peixe crua – estas helmintoses tecidulares devem ser procuradas por meio de serologia.
Sintomas clínicos principais
Os sintomas clínicos podem apresentar-se de forma diferente consoante a idade do paciente (tab. 2) . O sintoma mais comum em pacientes adultos é a disfagia para os alimentos formados, que pode variar desde uma ligeira mordaça na passagem até à obstrução total. Mais de 50% dos pacientes EoE já sofreram um impacto no momento do diagnóstico [3]. Ao tirar a história, deve ser dada uma atenção cuidadosa às estratégias evasivas. Para assegurar a passagem mais desobstruída possível dos alimentos, um doente EoE come lentamente, mastiga cuidadosamente e bebe muitos líquidos entre os bólus alimentares. Os dois sintomas disfagia e/ou impacção bolus são portanto altamente suspeitos para a presença de EoE em pacientes mais jovens. A dor retroesternal pode ocorrer em 20-50% dos doentes. Ao contrário da azia, estas não são descritas como estando a aumentar na doença de refluxo e também normalmente não respondem a bloqueadores ácidos. Em crianças e adolescentes com EoE, pode ser observado um espectro muito mais amplo de queixas, dependendo da idade (Tab. 2). O exame físico é praticamente sempre improdutivo em adultos e crianças.
Descobertas endoscópicas
Não existe um biomarcador estabelecido para doenças específicas no diagnóstico da EoE. A gastroscopia com biopsia do esófago é, portanto, o passo de diagnóstico mais importante na avaliação de um doente com disfagia e, portanto, suspeito de EoE (tab. 3).
Em cerca de metade dos pacientes da EoE examinados, os resultados endoscópicos são apenas discretos e fáceis de ignorar. O esófago também pode apresentar-se de forma discreta. Os seguintes resultados endoscópicos são os mais comuns e são registados num sistema de classificação recentemente desenvolvido [4]: No caso de inflamação activa, podem ser observados sulcos longitudinais avermelhados inconspícuos (sulcos vermelhos, fig. 1a) e depósitos brancos, por vezes em forma de cabeça de alfinete (exsudados brancos, fig. 1b) . Correspondem histologicamente a infiltrados densos de granulócitos eosinófilos, os chamados microabscessos eosinófilos. Estes são especificamente biopsiados. Outros sinais endoscópicos são anéis solitários, mas também anéis múltiplos, que podem dar ao esófago uma aparência semelhante à traqueia (Fig. 1c), ou a chamada mucosa de papel crepado. Tipicamente, vários sinais endoscópicos podem estar presentes em combinação (Fig. 1d). Mesmo com um aspecto discreto, é importante recolher biópsias de diferentes segmentos do esófago para obter a histologia necessária para o diagnóstico.
Exames funcionais de esôfago
A manometria convencional de pH e a manometria de esófago de 24 horas não mostraram um padrão específico de doença na EoE e não são, portanto, úteis para uma maior caracterização da EoE. A medição combinada de pH-metria/impedância, por outro lado, pode distinguir a EoE da doença de refluxo de forma bastante fiável.
Terapia
O objectivo da terapia deve ser a ausência “absoluta” de sintomas, ou seja, a ingestão de alimentos sem restrições, tais como a omissão de alimentos fibrosos ou secos, e sem manobras evasivas, tais como uma mastigação cuidadosa e longa ou uma bebida copiosa. Os pacientes com uma EoE bem controlada têm uma boa hipótese de evitar um dos impactos imprevisíveis e não inofensivos dos bolos. Um tratamento anti-inflamatório bem sucedido pode prevenir a temida fibrose do esófago, conhecida como remodelação.
Opções terapêuticas
As opções de medicamentos disponíveis incluem inibidores da bomba de protões, corticosteróides tópicos e sistémicos, imunossupressores convencionais, biológicos, antagonistas do leucotrieno, antagonistas do CRTh2 (receptor homólogo quimiotriano expresso em células Th2), bem como medidas dietéticas e de dilatação (Quadro 4) [5,6].
Inibidores da bomba de prótons (PPI)
A terapia PPI é geralmente ineficaz para o tratamento da EoE. No entanto, para diferenciar entre refluxo e EoE, a terapia de alta dose de PPI (pelo menos duas semanas de tratamento com o dobro da dose de terapia padrão) antes da endoscopia diagnóstica pode ser útil. Além disso, devido à relação complexa entre refluxo ácido e EoE, existem dois grupos de pacientes que beneficiam de tratamento com PPI. Primeiro, trata-se de doentes com doença de refluxo coexistente. Em segundo lugar, um subgrupo de pacientes com sintomas típicos da EoE e achados histológicos respondem à terapia de PPI apesar do refluxo ter sido excluído. A causa deste fenómeno não foi completamente esclarecida, mas foi demonstrado que os PPIs podem exercer um efeito antieosinofílico independentemente do seu efeito antiácido, inibindo a secreção da substância mensageira eotaxina-3. Este subgrupo de doentes com EoE que respondem ao tratamento PPI foi denominado “EoE responsivo ao PPI” (PPI-REE) [7].
Corticosteróides tópicos e sistémicos
Os corticosteróides tópicos e sistémicos são muito eficazes no tratamento da EoE tanto em crianças como em adultos [5,6]. São capazes de tratar de forma fiável tanto as dificuldades de deglutição como a inflamação eosinófila. O seu efeito tem sido até agora comprovado em vários estudos prospectivos e controlados. Com excepção da candidíase local, que geralmente responde a medidas tópicas, os esteróides tópicos têm um perfil de efeito secundário favorável e são, portanto, actualmente considerados terapia de primeira linha. A fluticasona e a budesonida são duas substâncias inaladas com efeitos comparáveis. A forma galénica poderia ser melhorada, pois a substância activa deve permanecer no esófago o máximo de tempo possível. Um comprimido de fusão de budesonida para aplicação tópica está actualmente em ensaios clínicos avançados (estudo fase III) [8].
Se os sintomas e a inflamação permanecerem refractários apesar da aplicação correcta de corticosteróides tópicos, deve ser feita uma tentativa de tratamento com corticosteróides sistémicos, em que a duração do tratamento deve ser limitada a algumas semanas devido aos efeitos secundários conhecidos dos esteróides.
Imunossupressores e biólogos
Existem actualmente poucas alternativas para a doença refractária dos esteróides. Existe apenas um caso promissor sobre os imunossupressores estabelecidos azatioprina e 6-mercaptopurina, mas o seu efeito não foi confirmado por qualquer estudo controlado. Um estudo piloto com o infliximab bloqueador TNFα mostrou resultados sóbrios, embora no EoE activo o epitélio escamoso do esófago exprima maciçamente TNFα. Estudos com anticorpos monoclonais contra IL-5, IgE e contra IL-13 estão actualmente a ser testados em ensaios clínicos. Em resumo, a EoE severa e refractária só deve ser tratada em centros especializados no âmbito de protocolos de estudo, a fim de se poder desenvolver recomendações de tratamento mais bem informadas. Os antagonistas do leucotrieno e os bloqueadores CRTh2 – uma nova geração de drogas anti-alérgicas – desempenham actualmente um papel menor no tratamento da EoE.
Eliminação e dietas elementares
As crianças com EoE sofrem frequentemente de alergias alimentares, pelo que as dietas elementares e as dietas de eliminação individual baseadas em testes cutâneos têm sido experimentadas na gestão dietética. Além disso, a empírica “dieta de eliminação de 6 alimentos”, baseada na eliminação dos grupos alimentares críticos leite de vaca, soja, ovos, trigo, frutos secos e mariscos, é utilizada com sucesso no tratamento da EoE [5,6]. A dieta elementar é superior às outras duas dietas em termos de taxas de resposta. As desvantagens de todas estas formas de dieta são a sua grande intrusão na vida quotidiana pessoal e o facto de a reintrodução do alimento desencadeador levar a um surto da reacção inflamatória eosinófila. É essencial prestar atenção às deficiências nutricionais nos tratamentos dietéticos.
Em doentes adolescentes e adultos com EoE, a situação é um pouco mais complexa, uma vez que a sensibilização aos alergénios aerogénicos também está presente. Os ensaios iniciais com dietas de eliminação individual também não demonstraram resultados convincentes e as dietas elementares não são praticamente aplicáveis em adultos devido a mudanças maciças na dieta. Uma excepção é a “dieta de eliminação de 6 alimentos” mencionada acima, que mostrou um efeito decente em adultos e pode, na melhor das hipóteses, ser substituída por uma “dieta de eliminação de 4 alimentos” um pouco mais simples [9,10]. Mais uma vez, isto mostra que a reintrodução do alimento desencadeante leva a uma recaída clínica e histológica.
Tratamento de dilatação
Os procedimentos endoscópicos devem ser reservados para pacientes com estenoses e estrangulamentos que não tenham respondido ou tenham respondido inadequadamente à terapia medicamentosa anterior. Embora as dilatações mantenham os sintomas sob controlo durante mais de um ano, em média, não influenciam o curso da inflamação subjacente às estenoses. Além disso, dilatações de qualquer tipo na EoE estão associadas a um ligeiro aumento do risco de perfuração.
Curso e prognóstico a longo prazo
Com base num estudo observacional a longo prazo, sabemos que a EoE é uma inflamação crónica com persistência de sintomas e inflamação ao longo de anos. A principal preocupação é a fibrose do esófago resultante da inflamação eosinófila [11]. Isto deve ser definitivamente evitado através de uma terapia anti-inflamatória precoce. Contudo, ainda não é completamente claro se todos os pacientes ou apenas certos grupos de risco estão expostos ao risco de cursos mais rigorosos.
Literatura:
- Furuta GT, et al: Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterologia 2007;133: 1342-1363.
- Liacouras CA, et al: Eosinophilic esophagitis: Recomendações de consenso actualizadas para crianças e adultos. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20.
- Straumann A, et al: História natural da esofagite eosinofílica primária: um seguimento de 30 pacientes adultos durante até 11,5 anos. Gastroenterologia 2003; 125: 1660-1669.
- Hirano I, et al: Avaliação endoscópica das características eosofágicas da esofagite eosinofílica: validação de um novo sistema de classificação e classificação. Trip 2013; 62: 489-495.
- Dellon ES, et al: Avanços na gestão clínica da esofagite eosinófila. Gastroenterologia 2014; 147: 1238-1254.
- Straumann A: Tratamento da esofagite eosinofílica: dieta, drogas, ou dilatação? Gastroenterologia 2012; 142: 1409-1411.
- Molina-Infante J, et al: Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia: uma entidade que desafia os actuais critérios de diagnóstico da esofagite eosinófila. Trip 2016; 65: 524-531.
- Miehlke S, et al: Um ensaio aleatório, duplo-cego comparando formulações de budesonídeos e dosagens para o tratamento a curto prazo da esofagite eosinófila. Trip 2016; 65: 390-399.
- Lucendo AJ, et al: Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: a prospective study on the food cause of the disease. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 797-804.
- Molina-Infante J, et al: Dieta de eliminação de quatro grupos alimentares para a esofagite eosinófila adulta: Um estudo multicêntrico prospectivo. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 1093-1099.
- Schoepfer AM, et al: Atraso no diagnóstico da esofagite eosinofílica aumenta o risco de formação de estrictura de uma forma dependente do tempo. Gastroenterologia 2013; 145: 1230-1236.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(12): 12-15
