Estimulação epidural da medula espinal para dor crónica

A estimulação da medula espinal é um método neurocirúrgico, baseado em provas, minimamente invasivo e seguro para o tratamento da dor crónica. A selecção e indicação interdisciplinar de pacientes após ensaios de terapia multimodal são cruciais. Testes bem sucedidos, experiência cirúrgica apropriada, gestão perioperatória cuidadosa e acompanhamento regular adequado asseguram o alívio eficaz e duradouro da dor. A estimulação da medula espinal não é uma opção de tratamento para dores agudas. Os resultados do estudo e a própria experiência baseada num maior sucesso de tratamento sugerem uma utilização mais precoce e mais frequente. A estimulação da medula espinal alivia dores crónicas neuropáticas, isquémicas, vasculares, viscerais e mistas. As principais indicações são cirurgia de costas falhadas, síndromes de dor regionais complexas, angina de peito e doença arterial periférica.

Se a medicação, intervenções ou outros tratamentos cirúrgicos não proporcionarem alívio suficiente da dor crónica, recomendam-se procedimentos neuromodulativos. A estimulação epidural da coluna vertebral (SCS) é a técnica mais utilizada a nível mundial e é reconhecida como o método padrão para o tratamento de síndromes de dor refractária.

Estimulação da medula espinal: técnica e procedimento

A SCS não é uma forma curativa mas sim uma forma sintomática de terapia. Contudo, pode ser utilizado para reduzir a intensidade, frequência e duração da dor em pacientes adequados sem complicações frequentes e riscos elevados. Na SCS, são utilizadas correntes eléctricas suaves para estimular as vias nervosas aferentes da medula espinal de tal forma que se consegue um alívio eficaz e duradouro dos sintomas da dor.

Os componentes técnicos incluem diferentes tipos de eléctrodos epidurais, extensões, cabos de teste com geradores de impulsos passivos externos, neuroestimuladores internos permanentes e dispositivos de programação para médico e paciente.

Antes de uma implantação definitiva, um estímulo de teste é geralmente realizado em condições estacionárias ou domiciliárias. Para tal, é inserido um eléctrodo epidural espinhal durante alguns dias e é ligado um gerador de impulsos externo. Desde que não haja complicações, se houver normalmente uma redução de pelo menos cinquenta por cento na dor, uma boa tolerância e os desejos do paciente forem satisfeitos, a implantação completa é realizada por internalização subcutânea dos eléctrodos e extensões e inserção de um neuroestimulador infraclavicular, abdominal, glúteo ou no flanco. No curso seguinte, a programação do estimulador pode ser reavaliada e adaptada individualmente através de diferentes parâmetros e activação de diferentes contactos.

Estimulação da medula espinal: quando?

Uma vez que os métodos alternativos são utilizados primeiro na fase inicial das síndromes da dor e a SCS normalmente não tem um efeito suficiente, não é indicado em princípio para o tratamento da dor aguda. Normalmente, a SCS é considerada na fase tardia das síndromes da dor quando o tratamento conservador não é ou já não é suficiente, os efeitos secundários intoleráveis da terapia anterior ocorreram e outras medidas intervencionistas ou cirúrgicas não são uma alternativa razoável. Contudo, a SCS não deve de modo algum ser vista como uma espécie de opção de tratamento de último recurso ou uma reserva terapêutica revestida a ferro. Os resultados do estudo e a nossa própria experiência sugerem uma utilização mais precoce, mas o mais tardar nos primeiros dois anos após o aparecimento dos sintomas. Desta forma, podem ser alcançados melhores resultados a longo prazo, podem ser evitadas deficiências funcionais e podem ser reduzidos os efeitos secundários de outras terapias e o sofrimento dos pacientes.

Especialmente devido ao carácter invasivo e aos custos do material, a selecção dos pacientes deve ser feita com cuidado e interdisciplinarmente e a indicação para SCS deve ser feita de forma crítica. Além disso, um ensaio de terapia multimodal e uma fase de teste bem sucedida deveriam ter sido precedidos e possíveis diagnósticos diferenciais que exigissem uma abordagem de tratamento diferente deveriam ter sido descartados.

Uma vez realizada a implantação, a SCS é por vezes uma terapia permanente para toda a vida. O efeito pode ser diminuído, ajustado ou suspenso e é completamente reversível quando o neuroestimulador é desligado. A pedido do paciente, os implantes podem ser novamente removidos se não forem suficientemente eficazes. Uma combinação com outros métodos de tratamento suplementar ou intervenções e operações futuras é, em princípio, possível. Alguns pacientes ainda requerem medicação analgésica mesmo com SCS, mas esta pode normalmente ser reduzida.

Em princípio, muitas síndromes de dor crónica diferentes são indicações potenciais para a SCS. Para além da causa, carácter e duração da dor, a localização e dimensão da área afectada do corpo são importantes. A dor neuropática, radicular e mista, bem como a dor causada por doenças isquémicas, vasculares e viscerais, são geralmente adequadas.

Contra-indicações

• Anatómicas: instabilidades e anomalias relevantes da coluna vertebral ou lesões da medula espinal que interferem com a inserção ou estimulação de eléctrodos.
• Somatic: por exemplo, limitação de doenças malignas, infecções, bem como uma coagulação patológica insuficientemente tratável e estado imunitário.
• Psicológicos: comorbilidades psicológicas e psiquiátricas relevantes, somatização, medicamentos, abuso de drogas ou álcool, comportamento viciante, ganho de doença secundária, falta de capacidade de consentimento, cumprimento e compreensão na gestão da SCS.
• Social: antecedentes privados insuficientes e falta de apoio.
• Técnica: por exemplo, implantes inseridos ou planeados noutro local, tais como pacemakers e desfibriladores, exames de ressonância magnética, radiação, ultra-sons, radiofrequência, litotripsia, aplicações de diatermia e electrocauterização e pressões hiperbáricas onde são esperadas interacções com a SCS.

No que diz respeito às contra-indicações específicas do produto e à compatibilidade com outros implantes, instrumentos e diagnósticos, as características especiais das respectivas marcas e as recomendações de cada fabricante devem ser tidas em conta.

Idade dos pacientes

A SCS não é normalmente utilizada para tratar a dor em pacientes com menos de 18 anos de idade, embora a força e energia actuais do campo electromagnético sejam muito baixas. Há pouca experiência clínica neste grupo etário e os possíveis efeitos secundários não são suficientemente esclarecidos. Além disso, não há praticamente nenhuma indicação útil. Em doentes com mais de 18 anos de idade, a SCS pode ser utilizada até à velhice, se indicado e tendo em conta possíveis contra-indicações.

Gravidez

Os efeitos da SCS no decurso da gravidez e da lactação não podem ser previstos com certeza. Devido às condições anatómicas variáveis e dinâmicas, tanto uma nova implantação como uma SCS já inserida estão associadas a uma maior taxa de complicações, especialmente na área da parede abdominal em expansão. Por conseguinte, as mulheres em idade fértil devem pensar numa possível gravidez e considerar um teste de gravidez. Os pacientes devem ser informados sobre os possíveis riscos e a experiência limitada com a SCS. Em caso de implantação, é preferível uma posição glútea do neuroestimulador do que uma posição abdominal se a gravidez for planeada no futuro. Se a gravidez for conhecida, não é normalmente dado um novo tratamento com uma SCS, e recomenda-se que uma SCS existente seja descontinuada sempre que possível. Caso contrário, a continuação da SCS deve ser decidida numa base individual, tendo em conta os possíveis benefícios e riscos da SCS, mas também as opções de tratamento alternativo, e o tratamento interdisciplinar deve ser providenciado até ao nascimento.

Estimulação da medula espinal: que pacientes?

Embora os pacientes com dor neuropática, isquémica e vascular beneficiem melhor, as síndromes mistas, viscerais, nociceptivas e malignas associadas à dor também podem ser tratadas com sucesso com SCS. Além disso, muitas vezes não é possível distinguir claramente entre dor neuropática e nociceptiva; a estimulação de teste é então útil como uma tentativa individual de cura.

Principais indicações

As indicações estabelecidas para SCS são dores crónicas nas costas e pernas no contexto da síndrome da cirurgia falhada das costas (FBSS) e radiculopatias de várias causas, síndrome da dor regional complexa (CRPS), angina de peito refractário (AP) e doença arterial periférica (PAVD). Além disso, há indicações que ainda não foram estabelecidas, tais como neuropatias periféricas dolorosas e dores de membros fantasmas e residuais.

Síndrome de cirurgia fracassada (FBSS)

O FBSS é a condição mais comum tratada com SCS. Além disso, existe o corpo de dados mais extenso que demonstra a eficácia clínica da SCS e a sua superioridade sobre as terapias conservadoras e cirúrgicas convencionais em termos de alívio da dor, redução de medicamentos, melhoria da qualidade de vida e segurança dos pacientes. Também foi possível demonstrar uma melhor recuperação de custos com a SCS em comparação com o tratamento ou reoperação conservadora. As queixas das extremidades inferiores são normalmente mais amenizáveis à SCS do que as dores axiais nas costas.

Síndrome da dor regional complexa (CRPS)

Outra indicação comum é o CRPS (tipo I e II). A SCS parece modular não só a dor neuropática mas também a dor mediada vegetativamente. Numerosos estudos provam a eficácia da SCS em CRPS e poderiam mostrar que é superior à fisioterapia pura em termos de redução da dor, aumento da qualidade de vida e custo-eficácia.

Angina pectoris refratária (AP)

A SCS é também eficaz no tratamento de doenças cardiovasculares e pode influenciar favoravelmente a dor, bem como a circulação sanguínea e os processos de cura. Os pacientes com doença arterial coronária e AP refractária sem opção de intervenção percutânea ou bypass são candidatos possíveis.

Sob SCS, o número de ataques de angina e a necessidade de medicação são reduzidos. Além disso, a capacidade de exercício e a qualidade de vida são mais elevadas em comparação com o tratamento medicamentoso convencional ou a revascularização miocárdica a laser, e a SCS resulta em custos de tratamento mais baixos.

Doença arterial oclusiva periférica (PAVD)

Em doentes com PAVK crítico e dores isquémicas nos membros, onde a terapia conservadora não é suficiente e a cirurgia não é uma alternativa, a SCS resulta em vasodilatação e melhoria do fluxo sanguíneo regional e da oxigenação do tecido. Estudos demonstraram que a SCS é superior à terapia medicamentosa em termos de efeito isquémico e analgésico, frequência de amputações, cicatrização de ulcerações cutâneas, melhoria da qualidade de vida e redução de custos.

Outras indicações

A SCS foi agora utilizada com sucesso para muitas outras síndromes da dor. No sentido de um ensaio de cura individual, a SCS justifica-se em pacientes seleccionados. Tanto os dados da literatura como a nossa própria experiência mostram resultados promissores, dependendo do quadro clínico.

Dados exaustivos com resultados predominantemente bons podem ser encontrados sobre as neuropatias periféricas de origem diabética, pós-herpética, pós-traumática e tóxica. Há também estudos sobre síndromes de dor visceral de várias doenças gastrointestinais e urogenitais que relatam uma boa eficácia da SCS. Para algumas destas condições, poderia ser demonstrada uma influência positiva sobre a própria doença subjacente e os seus sintomas adicionais. Além disso, existem algumas publicações sobre o tratamento bem sucedido de outras doenças cardiovasculares associadas à dor crónica. Outras aplicações possíveis são síndromes de dor pós-operatória após toracotomias, herniotomias e amputações, bem como em cirurgias de pescoço falhado, dores pós-traumáticas após avulsões do plexo e lesões da medula espinal, doenças degenerativas dolorosas tais como estenose espinal, dores no pescoço, costas e ombros ou doenças neurológicas, incluindo esclerose múltipla, distúrbios do movimento, bem como dores na cabeça e na face de várias causas.

Apenas em casos raros a SCS é também indicada para dor associada à malignidade e oncológica; para estas indicações, a SCS é geralmente inferior a outras opções terapêuticas, tais como a neuromodulação farmacológica.

Conclusão

Embora a SCS não possa melhorar todas as síndromes de dor por igual, é uma parte indispensável e integral do inventário actual da terapia da dor e uma das opções terapêuticas mais modernas, toleráveis e variáveis para o tratamento da dor crónica. A admissão tardia de pacientes adequados à SCS pode reduzir as hipóteses de sucesso e deve ser evitada.

Muitos estudos e os nossos próprios resultados mostram que a indicação para SCS é dada muito raramente e que a SCS poderia ser usada com muito mais frequência.

Constantes desenvolvimentos técnicos, metodológicos e conceptuais, novos algoritmos de estimulação, crescente evidência científica, a combinação da SCS com outros procedimentos não neuromoduladores e neuromoduladores e a definição de novos objectivos de estimulação permitem uma maior optimização da SCS e irão expandir ainda mais o espectro de indicações.

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