Pergunta: Benefício da redução rápida da pressão arterial na hemorragia intracerebral aguda (CTI) em comparação com a terapia padrão.
Antecedentes: No contexto da ICB, ocorrem regularmente episódios hipertensivos, que podem ser associados a um aumento da hemorragia e, consequentemente, a um aumento da morbilidade e mortalidade. As actuais directrizes das sociedades médicas internacionais recomendam uma redução da tensão arterial para <140 mmHg, baseada, entre outras coisas, nos resultados do estudo INTERACT2.
Pacientes e metodologia: Este é um estudo multicêntrico randomizado de rótulo aberto que incluiu pacientes >18 anos até 4,5 horas após o início da hemorragia com um máximo de 60 cm3 ICB e tensão arterial sistólica >180 mmHg. Os doentes foram aleatorizados num padrão (tensão arterial sistólica alvo de 140-179 mmHg) e num grupo de tratamento intensificado (110-139 mmHg). A pressão arterial foi principalmente reduzida com Nicardip intravenoso; os anti-hipertensivos intravenosos podiam ser administrados antes da aleatorização para baixar a pressão arterial abaixo dos 180 mmHg sistólicos.
O parâmetro primário foi o grau de incapacidade neurológica utilizando a Escala de Rankin modificada (0-3: incapacidade não moderada, ambulatório sem assistência vs. 4-6: incapacidade mais elevada a mais grave e morte) após três meses. Os parâmetros secundários foram o aumento do volume de hemorragia em mais de 33% após 24 horas e a qualidade de vida medida por um questionário e uma escala analógica visual.
Resultados: O estudo decorreu entre Maio de 2011 e Setembro de 2015 em 110 centros em seis países diferentes. Após a inclusão de 1000 pacientes (idade média de 61,9 anos), o estudo foi encerrado prematuramente. Cerca de 56% dos pacientes eram de origem asiática. A tensão arterial inicial era sistólica 200,06 +/-27 mmHg. O parâmetro primário foi atingido em 38,7% do grupo de terapia intensiva e em 37,7% do grupo de terapia padrão. Os pontos finais secundários também não diferiram significativamente entre os dois braços de tratamento. Após três meses, houve apenas uma taxa significativamente mais elevada de efeitos secundários no grupo de tratamento intensivo, e uma análise post-thoc mostrou efeitos secundários renais mais frequentes na primeira semana.
Conclusão dos autores: Em pacientes com CCI aguda, a redução rápida da pressão arterial sistólica para valores alvo entre 110-139 mmHg em comparação com 140 -179 mmHg não tem qualquer efeito benéfico no resultado funcional.
Comentário: À primeira vista, os resultados actuais contradizem os resultados do estudo INTERACT2, que mostrou uma melhor recuperação funcional após ICB para o grupo de tratamento intensivo.
No entanto, as diferenças na extensão da redução da pressão arterial são dignas de nota. Enquanto no INTERACT2 a tensão arterial sistólica foi reduzida de uma média de 180 mmHg para 150 mmHg e 164 mmHg (cuidados intensivos/norma) no espaço de 1 hora, a tensão arterial sistólica após 2 horas no ATACH-2 foi de 128,9 mmHg e 141 mmHg, respectivamente, com um valor de base de 200 mmHg.
Deste ponto de vista, o estudo actual comparou uma diminuição bastante intensiva e rápida da tensão arterial com uma diminuição muito intensiva.
Em resumo, a recomendação de uma redução moderada a intensiva da tensão arterial para <140 mmHg sistólica permanece inalterada após o estudo ATACH-2. No entanto, uma redução ainda mais agressiva para além disto não parece trazer quaisquer outros benefícios.
Literatura:
- Qureshi, AI et al: Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage (Baixa Intensiva da Pressão Sanguínea em Pacientes com Hemorragia Cerebral Aguda). N Engl J Med Junho 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603460. Epub antes da impressão.
- Anderson, CS et al: Redução Rápida da Pressão Arterial em Pacientes com Hemorragia Intracerebral Aguda. N Engl J Med 2013. 368: 2355-2365.
- Hemphill III, JC et al: AHA/ASA Guidelines of the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (Directrizes AHA/ASA para a Gestão da Hemorragia Espontânea Intracerebral). Stroke 2015; 46: 2032-2060.
- Steiner, T et al: European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke 2014; 9: 840-855.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(5): 36
