A dispneia é um dos sintomas mais comuns e que provoca ansiedade em doentes oncológicos e de cuidados paliativos. Verificar sempre primeiro as opções de terapia causal. Para além e em vez da terapia causal, é útil uma combinação de medidas medicamentosas e não medicamentosas. As melhores provas relativas ao alívio dos sintomas existem para os opiáceos; nenhum benefício foi provado para a administração de oxigénio, embora a administração seja muitas vezes entendida subjectivamente como aliviante.
A falta de ar é um dos sintomas mais comuns, se não o mais comum, de doença tumoral avançada [1]. É também o sintoma que mais ansiedade causa aos doentes e seus familiares. Muitas pessoas temem mais a dor do que a morte, mas a ideia de asfixia é ainda pior.
No entanto, a falta de ar é também o sintoma que é provavelmente o mais difícil de avaliar objectivamente. Tal como a dor, é uma sensação subjectiva (“falta de ar é o que o doente diz ser”). Ao mesmo tempo, resultados clínicos objectivos (taquipneia, utilização de músculos de apoio respiratório) ou resultados laboratoriais (saturação de O2, anemia) estão disponíveis, mas muitas vezes correlacionam mal ou mesmo nada com a gravidade subjectiva. Uma angústia respiratória esmagadora num ataque de hiperventilação não é raramente associada a uma saturação de 99%. Pelo contrário, há pacientes que não relatam falta de ar mas nunca ficam acima dos 90% de saturação.
O que é padrão?
Como sempre quando lidamos com sintomas, a tarefa médica é procurar a causa e tratá-la, se possível. O quadro 1 dá uma visão geral das causas mais importantes da dispneia em doentes paliativos e a sua terapia causal.
Como a falta de ar é um sintoma muito complexo, uma medida terapêutica por si só raramente é suficiente para uma solução satisfatória na dispneia grave. Para além ou – no caso de um processo de doença muito avançado também em vez de uma terapia causal – uma combinação de medidas gerais, intervenções sem drogas e medicamentos são, portanto, normalmente necessárias [2].
Medidas gerais
Um posicionamento adequado e vestuário confortável são importantes para o doente com graves problemas respiratórios. Uma sala bem ventilada ou uma janela aberta também pode fazer muito.
As actividades de vida diária, higiene pessoal, alimentação, mas também exames, terapias e visitas devem ser bem distribuídas ao longo do dia (“banco de energia”, ritmo poupa energia).
A atitude de cada um no encontro com a pessoa em questão deve ser muito consciente. Se eu próprio respirar calmamente, isto também tem um efeito calmante, mas se eu me deixar “infectar” pela inquietação ou tensão, então desenvolve-se um círculo vicioso. Provavelmente em nenhum lugar os fenómenos de transferência e contra-transferência são tão evidentes como na dispneia. Portanto, vale a pena parar por um momento em frente da sala, para descansar. Falar em voz baixa na sala, fazendo frases curtas, permitindo pausas. Na melhor das hipóteses, apenas “estando lá” e suportando o desamparo.
A informação sobre o fenómeno da falta de ar também faz parte das medidas não específicas, assim como o apoio de familiares e o seu envolvimento ou, se necessário, a sua formação.
Medidas não-medicinais
Além disso, há uma série de medidas específicas que foram estudadas em diferentes graus e, por conseguinte, têm também níveis de prova muito diferentes (Tab. 2).
Apesar das melhores provas, quase ninguém conhece a estimulação eléctrica neuromuscular dos músculos das pernas (NMES); enquanto as técnicas de relaxamento, psicoterapia, terapia musical e massagem são amplamente utilizadas com boa experiência, embora faltem estudos conclusivos [3].
Deve ser feita menção ao uso de um ventilador manual, uma medida muito simples e barata, para a qual também foi feito um pequeno estudo em que se pôde demonstrar o alívio subjectivo da falta de ar [4].
As medidas complementares da aromaterapia, tais como um aromatizado contido da sala (raiz de angélica, lavanda, murta, tomilho, incenso) ou rubs e outras aplicações externas baseadas em óleos essenciais são também muito populares.
Terapia com medicamentos
As provas para a terapia medicamentosa da dispneia são apresentadas no quadro 3 . As drogas de eleição hoje em dia são os opiáceos, principalmente a morfina [5]. Devido ao seu efeito depressivo respiratório, estavam contra-indicados até há alguns anos atrás para todos os problemas respiratórios, excepto na fase terminal. No entanto, estudos recentes mostram que a depressão respiratória não tem significado clínico quando doseada correctamente e que a morfina devidamente doseada não leva a um encurtamento da vida [6]. As recomendações de dosagem podem também ser encontradas no quadro 3.
As provas de benzodiazepinas são muito piores. São geralmente prescritos, para além dos opiáceos, quando existe ou se suspeita da presença de uma forte componente emocional da dispneia. Também a este respeito, as recomendações foram revistas nos últimos anos, uma vez que se pôde demonstrar que o efeito depressivo respiratório das benzodiazepinas não está associado a um encurtamento da vida, excepto em caso de overdose [6]. Também em relação à administração de oxigénio, muita coisa mudou nos últimos anos devido a novos estudos [7]. Enquanto no passado o oxigénio era sempre incluído tanto na angústia respiratória como na fase terminal, excepto quando havia um risco de retenção de CO2, hoje em dia só é recomendado se o paciente beneficiar subjectivamente dele.
Tosse
A tosse é também um sintoma importante em doentes com tumores, frequentemente mas nem sempre associado à dispneia. Para a terapia sintomática da tosse na doença avançada, também é útil uma combinação de medidas não medicinais e medicinais, devendo também ser feita uma referência especial às medidas do campo da medicina integradora (Quadro 4) [8]. Globalmente, a base de provas para a tosse é muito pior do que para a dispneia [9].
Princípios da terapia da tosse
Basicamente, estão disponíveis dois princípios algo opostos, que são utilizados em função dos sintomas e da situação:
- Protússicos: Se o muco for proeminente, os protússicos podem ser úteis para liquefazer e soltar o muco grosso e promover a expectoração. O muco duro pode ser liquefeito, por exemplo com acetilcisteína (Fluimucil®) ou globalmente com uma melhoria da hidratação. A inalação com NaCl ou, por exemplo, chá de tomilho, fisioterapia, bem como vários óleos essenciais e substâncias herbais, são utilizados para melhorar a depuração do muco e a expectoração.
- Antitússicos: antitússicos de acção central como o dextrometófano, morfina e codeína suprimem o centro da tosse. Os anestésicos locais inalados actuam como antitússicos periféricos mas podem causar broncoespasmo. Para a supressão do reflexo da tosse, existem as melhores provas para os opiáceos, especialmente para a morfina e codeína, mas também para o dextrometófano, que tem menos efeitos secundários. Os antitússicos periféricos podem ser experimentados sob a forma de inalação de anestésicos locais.
Guizo terminal
Como um caso especial de dispneia, as chamadas “carching” ou “rales terminais” são por vezes tratadas. Trata-se de uma respiração ruidosa causada pela turbulência do ar nas secreções que se acumulam na orofaringe e nos ramos brônquicos de pacientes terminais quando já não são capazes de os eliminar por tosse ou deglutição. Embora seja questionável se a carpa está associada à dispneia, a questão do procedimento adequado surge repetidamente devido ao ónus para os familiares e o pessoal.
Informar os parentes sobre a natureza do carping provou ser a medida mais importante. A aspiração não é recomendada porque o estímulo do cateter de sucção provoca geralmente mais secreção do que a que poderia ser aspirada. A restrição de fluidos faz sentido, e se houver suspeita de sobre-hidratação, também um ensaio com diuréticos. Os anticolinérgicos, por exemplo Buscopan® ou atropina, são utilizados para inibir a secreção, mas as provas são modestas e a utilização só é recomendada se os familiares ou prestadores de cuidados forem sobrecarregados pelo ruído [10].
Literatura:
- Teunissen SC, et al: Prevalência de sintomas em doentes com cancro incurável: uma revisão sistemática. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 94-104.
- Bausewein C, et al.: Falta de ar e tosse em doentes em cuidados paliativos. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 563-72.
- Bausewein C, et al.: Intervenções não-farmacológicas por falta de ar em fases avançadas de doenças malignas e não malignas. Cochrane Database Syst Rev 2008(2): CD005623.
- Galbraith S, et al: O uso de um ventilador de mão melhora a dispneia crónica? Um ensaio aleatório, controlado e cruzado. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 831-8.
- Barnes H, et al: Opiáceos para a paliação da falta de ar refratária em adultos com doença avançada e doença terminal. Cochrane Database Syst Rev 2016; (3): CD011008.
- Sykes N, et al: O uso de opiáceos e sedativos no fim da vida. Lancet Oncology 2003, Vol.4, 312-318.
- Abernethy AP, et al: Efeito do oxigénio paliativo versus ar ambiente no alívio da falta de ar em pacientes com dispneia refratária: um ensaio controlado duplo-cego e aleatório. Lancet 2010; 376: 784-93.
- Huber G, et al: Komplementäre Sterbebegleitung, Haug 2011.
- Wee B, et al: Gestão da tosse crónica em doentes que recebem cuidados paliativos: revisão de provas e recomendações por um grupo de trabalho da Associação de Medicina Paliativa da Grã-Bretanha e Irlanda. Palliat Med 2012; 26: 780-7.
- Bennett M, et al: Utilização de medicamentos anti-muscarínicos na gestão do guizo da morte: directrizes baseadas em provas para cuidados paliativos. Palliat Med 2002; 16: 369-74.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(6): 25-28
