Uma abordagem sistemática ajuda a manter a visão geral. Nas vertigens posicionais paroxísticas benignas, os pacientes podem frequentemente receber alívio rápido. Manobras de reposicionamento direccionadas, em vez de Brandt-Daroff, na medida do possível. Todas as imagens “periféricas-vestibulares” podem ser imitadas de forma centralizada.
Os sintomas de vertigens são muitas vezes diagnosticados como um desafio. A lista de possíveis diagnósticos diferenciais é longa e não pode ser inicialmente traçada uma fronteira clara entre alguns quadros clínicos (por exemplo, entre a enxaqueca e a doença de Meniere). Outros carecem de critérios diagnósticos claros (por exemplo, vertigens cervicogénicas). Muitas vezes, tudo o que resta no final da investigação é uma suspeita. Uma abordagem sistemática é, portanto, ainda mais importante. Uma avaliação inicial e triagem eficiente por parte dos GPs não é apenas de importância individual, mas também de importância económica. Numerosas causas de tonturas podem ser tratadas apenas por médicos de clínica geral sem necessidade de serviços especializados ou de internamento.
Que esclarecimentos na prática familiar?
Anamnese: A anamnese é o principal instrumento no diagnóstico da vertigem e muitas vezes o único “sinaleiro” para o diagnóstico. A experiência dos pacientes é o foco aqui: o que sentem exactamente? Existe uma componente de movimento (vertigem direccional)? Em que plano roda (um pouco horizontalmente ou verticalmente)? Quanto tempo duram os sintomas graves (uma panorâmica recentemente publicada de possíveis diagnósticos diferenciais, dependendo da duração, mostra [1])? Existem gatilhos (esforço, movimentos, mudança de posição da cabeça)? A cabeça tem de ser mantida imóvel para aliviar o desconforto? Existem sintomas cardíacos, auditivos ou neurológicos associados? Além disso, o perfil de risco cardiovascular, história de traumatismo craniano ou corporal, doenças dos olhos, do sistema músculo-esquelético e, em geral, os episódios que antecedem episódios semelhantes são importantes. Um diário de sintomas pode tornar possível a diferenciação por vezes difícil entre a enxaqueca vestibular e a doença de Meniere através da documentação de numerosos episódios.
Estado: Para além do exame geral do organismo interno, devem ser incluídas regiões adicionais, dependendo do perfil de reclamação: Sistema músculo-esquelético, estado neurológico, estado ORL (achados auditivos, seios paranasais, mobilidade cervical e tensão muscular) com exame vestibular ou exame de acuidade visual. Um exemplo disso mesmo: O paciente de 18 anos de idade referido por tonturas não características mostrou um inchaço linfático cervical subjectivamente despercebido ao exame. Uma investigação mais aprofundada revelou o linfoma de Hodgkin como a causa da vertigem. Isto sublinha a importância do estatuto internista geral como base da avaliação primária.
Uma diferenciação entre a génese vestibular central e periférica na síndrome vestibular aguda é possível através dos três testes resumidos sob a abreviatura HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) [2]. Posteriormente, há três indicações que apontam para uma causa vestibular central (principalmente derrame): 1. um teste de impulso normal da cabeça (ausência de uma sacada correctiva visível com rotação rápida da cabeça do doente 10-20° na horizontal e fixação no nariz do examinador), ou 2. nistagmo horizontal (nistagmo direito quando se olha para a direita, nistagmo esquerdo quando se olha para a esquerda), ou 3. um estrabismo vertical (movimentos de ajustamento vertical durante o teste de cobertura alternada).
Na doença de Ménière, encontra-se o nistagmo agudo misto torsional-horizontal, inicialmente ipsilesional, orientado contralesionalmente para o fim do ataque, e a perda auditiva ipsilesional. Os sinais de lateralização transitórios podem ser congruentes ou incongruentes com a direcção do nistagmo. Deve também notar-se, no que respeita ao exame vestibular, que o exame de posicionamento nunca deve ser omitido.
A vertigem posicional paroxística benigna (BPLS) é uma das causas mais frequentemente negligenciadas de vertigens. Uma vez que a detectabilidade pode estar intermitentemente ausente, recomenda-se a repetição do teste de posicionamento num segundo exame se o histórico for sugestivo. O diagnóstico de BPLS pode geralmente ser estabelecido em pacientes altamente sintomáticos mesmo sem óculos Frenzel (e mesmo com as pálpebras fechadas). Para alguns pacientes idosos, recomenda-se a utilização da manobra Bojrab-Calvert em vez da manobra Dix-Hallpike, uma vez que a posição lateral é vista como menos ameaçadora apesar da elevação do ombro (Fig. 1). Na maioria dos pacientes, o ouvido que está em baixo durante a dor mais grave é afectado, o que permite uma escolha inicial de terapia mesmo sem observação detalhada do nistagmo. Se houver suspeita de vertigens não orgânicas, o teste de hiperventilação (hiperventilação do paciente durante um minuto e, em seguida, a sua descrição dos sintomas desencadeados por este) pode ser útil. Contudo, a hiperventilação também pode desencadear sintomas em doenças orgânicas (aqui normalmente com nistagmo correspondente), por exemplo em paroxismia vestibular ou schwannoma vestibular.
Outras investigações
O quadro 1 mostra outros exames, listados por área problemática, que podem ser realizados ou organizados no consultório do GP. Em situações subagudas e em casos com suspeita de patologia intracraniana, é indicado o diagnóstico radiológico. Com algumas excepções, como na procura de fístulas perilinfáticas ou deiscência do arcade superior, o exame de RM deve ser preferido. Para além de imagens ponderadas por difusão, isto deve também incluir angiografia, imagens pós-KM e – no caso do schwannoma vestibular – sequências CISS (“interferência construtiva em estado estacionário”).
Vertigem otorrinolaringologista – como tratar?
Disfunção periférica vestibular aguda: A disfunção periférica vestibular aguda (syn. neuritis/neuropathia vestibularis, falha vestibular) pode ter diferentes graus de severidade, implicando diferentes abordagens. No entanto, em princípio, o diagnóstico dos órgãos é necessário em todos os casos devido à possibilidade de uma imitação dos traços (mesmo as claras HINTS não podem oferecer 100% de certeza). Em caso de vómitos graves e incapacidade de andar, é necessário um tratamento hospitalar, em casos mais leves é possível um tratamento ambulatório. Antieméticos e repouso na cama podem ser úteis para os dois primeiros dias de doença, após o que se recomenda uma mobilização gradual para se conseguir uma compensação óptima em caso de défice periférico-vestibular persistente. A fisioterapia de apoio tem um elevado nível de provas relativamente aos resultados subjectivos. A terapia com esteróides é controversa, mas existe um ligeiro benefício a favor da recuperação da função vestibular com base nos ensaios controlados aleatorizados que foram realizados, o que é de alto valor a longo prazo. As doses iniciais de esteróides superiores a 100 mg de metilprednisolona/d, no entanto, não podem ser justificadas pela literatura. Um esquema comum de terapia ambulatória durante 16 dias (também chamado “esquema de Basileia” no noroeste da Suíça) inclui:
- Metilprednisolona (Medrol®) 32 mg 3-0-0 durante quatro dias, depois 2-0-0 durante quatro dias, depois
- Metilprednisolona (Medrol®) 16 mg 2-0-0 durante quatro dias, depois 1-0-0 durante quatro dias.
Três meses após o início da doença, é útil documentar a recuperação periférica, uma vez que a maior parte dela já está concluída nessa altura.
BPLS: A BPLS também é conhecida pelos leigos e pode muitas vezes ser tratada com sucesso. No quadro é apresentada uma visão geral do diagnóstico e da terapia. 2.
Doença de Ménière: a doença de Ménière ainda aguarda uma opção de tratamento satisfatória, não destrutiva, mas eficaz para pacientes e prestadores de cuidados. Os esteróides parecem ter alguma eficácia na conversão de alta actividade da doença em baixa actividade da doença, mas faltam ensaios aleatorizados controlados de maior dimensão para apoiar isto. Se um aumento da dose de betahistine parecia promissor no início, o cepticismo é de novo justificado após um novo estudo de dosagem em grande escala [4]. A prevenção de estímulos (stress, desidratação ou excesso de sal) muitas vezes não traz um certo benefício. O que não deve ser ignorado aqui, porém, é que mesmo os pacientes de Meniere de longa data podem desenvolver subitamente uma BPLS adicional, que não raro os atormenta mais do que a doença subjacente e cuja reversibilidade pode ser vista como muito aliviante.
Quando se deve consultar?
O quadro 3 mostra indicações para encaminhar pacientes com sintomas vestibulares. A síndrome vestibular aguda (vertigem aguda com náuseas, nistagmo e distúrbios da marcha) dentro da janela de lise inclui vários cursos perigosos evitáveis, razão pela qual a hospitalização é indicada. Mesmo depois de a janela de lise ter expirado, a hospitalização é necessária nestes casos se houver a menor suspeita de uma causa neurológica. O insidioso disto é que as causas vestibulares centrais podem imitar perfeitamente quadros clínicos vestibulares periféricos, por um lado, enquanto por outro lado as lesões cerebelares, em particular, muitas vezes não podem ser detectadas clinicamente. Apenas devido a um curso atípico a médio prazo é levantada a suspeita e o diagnóstico feito por RM, ou descoberto muito mais tarde por acaso.
Se o exame revelar uma BPLS e houver reservas quanto à redução da prática, é aconselhável um rápido encaminhamento para um colega que trabalhe em ORL ou neurologia. Contudo, as reservas sobre BPLS nem sempre são adequadas: uma terapia direccionada e rápida (bem sucedida) no prestador de cuidados primários é o caso ideal tanto para pacientes como para médicos de clínica geral. Contudo, se não houver melhoria ou alteração dos resultados após várias manobras de redução, é indicado o questionamento crítico do diagnóstico (Tab. 4) , que pode então levar ao encaminhamento.
…e se não for encontrada qualquer causa?
Uma causa parcialmente controversa que muitas vezes só pode ser detectada por exclusão é o gatilho cervicogénico. Aqui, justifica-se um ensaio de fisioterapia ou, dependendo do grau de queixa, uma abordagem mais “gentil” utilizando a osteopatia. Indicações de causas não orgânicas podem ser encontradas na história, comportamento conspícuo ou sensações durante o teste de hiperventilação.
A “vertigem fóbica” ocorre não raro após uma desordem vestibular orgânica e caracteriza-se por sensações de vertigem bastante indesejadas que duram segundos, especialmente em pé ou a pé, que ocorrem frequentemente em situações assustadoras. A exclusão de causas orgânicas constitui o elemento central no acompanhamento destes pacientes.
“Tonturas multifactoriais” e “vertigens da velhice” são outros problemas com que os médicos de clínica geral são frequentemente confrontados. Mesmo sem um diagnóstico claro e em casos crónicos, a fisioterapia vestibular pode trazer melhorias subjectivas substanciais. Uma tentativa de terapia medicamentosa sintomática com betahistine ou cinnagerone pode, ocasionalmente, alcançar um efeito positivo. As preparações de Ginkgo gozam de boa aceitação entre os doentes, embora a sua eficácia para estas indicações não esteja suficientemente comprovada.
Literatura:
- Tarnutzer A, et al: Desenvolvimentos actuais no diagnóstico de vertigens. Swiss Medical Forum 2016; 16(16): 369-374.
- Zamaro E, et al: “DICAS” em vertigens agudas: periféricas ou centrais? Swiss Medical Forum 2016; 16(01): 21-23.
- Miller AJ, et al: Diagnóstico diferencial de tonturas. In: Calhoun KH: Guia especializado em Otorrinolaringologia. American College of Physicians, Philadelphia 2000.
- Adrion C, et al: Eficácia e segurança do tratamento beta-histémico em pacientes com doença de Meniere: resultados primários de um ensaio a longo prazo, multicêntrico, duplo-cego, aleatório, controlado por placebo, dose definidora (ensaio BEMED). BMJ 2016; 352(01).
- Soto-Varela A, et al: Revised Criteria for Suspicion of non-benign Positional Vertigo. P J Med 2013; 106: 317-321.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(8): 27-30
